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ALLEGATO N. 2-BIS
Elezione della Camera dei deputati
Modello di atto separato di una dichiarazione
di presentazione di una lista di candidati
che ha l’obbligo di raccogliere le sottoscrizioni

ELEZIONE DELLA CAMERA DEI DEPUTATI
ANNO 2013
ATTO SEPARATO DI UNA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI CANDIDATI
CHE HA L’OBBLIGO DI RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI
ELENCO N. …..… DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
per la circoscrizione elettorale XIX CAMPANIA 1 contraddistinta con il seguente contrassegno: un
tondo rosso contenente, sulla sinistra, una freccia bianca orientata verso l’alto e verso destra,
con a lato la parola in colore bianco “Fare”; nell’area inferiore del tondo è presente la dicitura in
colore bianco “per Fermare il declino” e composta dai seguenti candidati:

NOME E COGNOME
MARCO ESPOSITO

CANDIDATI DELLA LISTA
LUOGO E DATA DI NASCITA
NAPOLI 14 FEBBRAIO 1963

GENNARO DE FALCO

NAPOLI 6 AGOSTO 1956

FABIANA GARDINI

NAPOLI 2 AGOSTO 1960

GIULIANO GRANATA

NAPOLI 27 LUGLIO 1978

GIUSEPPE MILANO

NAPOLI 14 MARZO 1970

EUGENIO DEL PRETE

CASTELLAMMARE DI STABIA 3 MAGGIO 1972

LUCA NACAR

NAPOLI 5 SETTEMBRE 1967

TOMMASO INFANTE

SANT’ANDREA CONZA 19 FEBBRAIO 1971

MARCFO GAGLIOTTA

NAPOLI 10 FEBBRAIO 1974

ANGELO BOCCOLINI

NAPOLI 6 GENNAIO 1945

RAFFAELE MINIERI

NAPOLI 9 APRILE 1986

ANTONIO DE ROSA

NAPOLI 4 GIUGNO 1978

ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
I sottoscritti elettori dichiarano di non aver sottoscritto nessun’altra
dichiarazione di presentazione di lista di candidati per l’elezione della
Camera dei deputati.
I sottoscritti elettori sono informati, ai sensi dell’art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196
[Codice in materia di protezione dei dati personali], che il promotore / i promotori della sottoscrizione è

l’Associazione Politica nazionale Fare per Fermare il declino, con sede in via Arcimboldi 5 – Milano.
Sono, altresì, informati che i dati compresi nella presente dichiarazione, di cui è facoltativo il conferimento,
saranno utilizzati per le sole finalità previste dal testo unico di cui al d.P.R. 30 marzo 1957, n. 361, e
successive modificazioni, secondo modalità a ciò strettamente collegate. I dati saranno comunicati
all’Ufficio centrale circoscrizionale per l’elezione della Camera dei deputati, costituito presso la Corte
d’appello o il Tribunale del capoluogo della circoscrizione elettorale, presso il quale l’interessato potrà
esercitare i diritti previsti dagli articoli 7, 8, 9 e 10 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196
Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Firma del sottoscrittore

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
ai soli fini sopra indicati.
seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati ->

SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Firma del sottoscrittore

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
ai soli fini sopra indicati.
seguono le sottoscrizioni dei presentatori della lista dei candidati ->

SEGUE: ELENCO DEI SOTTOSCRITTORI DELLA LISTA DEI CANDIDATI
Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Comune di iscrizione
nelle liste elettorali

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Cognome e nome del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Firma del sottoscrittore

Luogo e data di nascita del sottoscrittore

Documento di identificazione

Firma del sottoscrittore

La firma qui apposta vale come consenso a norma degli articoli 23 e 26 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196,
ai soli fini sopra indicati.

AUTENTICAZIONE DELLE FIRME
DEI SOTTOSCRITTORI DELLA DICHIARAZIONE DI PRESENTAZIONE DI UNA LISTA DI
CANDIDATI CHE HA L’OBBLIGO DI RACCOGLIERE LE SOTTOSCRIZIONI

A norma dell’art. 21 del decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n. 445,
certifico vere ed autentiche le firme, apposte in mia presenza, degli elettori sopra indicati n. ................................................................................ (indicare il numero in cifre e in
lettere), da me identificati con il documento segnato a margine di ciascuno.

............................ , addì ....................... 20…..

timbro
………………………………………………………………………………
Firma leggibile (nome e cognome per esteso)
e qualifica del pubblico ufficiale che autentica le firme