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MODELLO ISTANZA DI TRASFERIMENTO LEGGE l04{1992

L

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AI Ministero della Giustizia

Dipartimento dell'Amministrazione Penitenziaria
Dltezione Generale del Perso\"lale e della Formazione
UffICIo In • del Corpo di polizia penlt.nzlaria
Sttro.. Aosesnulonl. T,.slerllMnU. MoblU!l Pro••_
ROMA

11 sottoscritto _ _ _ _ _ _ -::-_-::--_ _ _ _ __
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Qualifica _ _ _ _ _ _ _ _ _

1uoIO UKÌta

matricola n._ _ _ _ _ __

indicare la qualifica

(Pt'O'rinda)

aumere (ti matricola

Penitenziari

In servizio c/o _ _ _ _ _ _ _- ,_ _, -_ _ _ _ __

_

di...m.l.


Con la presente chiede di use:re basferlto, ai sensi del disposto
febbraio 1992, n. 104, p_so l'Istituto di:

Hp. aede'

Coordinam ento R egionale
Calabria
di cui all'alt. 33, 5" CODUllll,

della legge S

ClIIà

Al finII dell'istruttoria acclude le sepenti documentazioni.
verbale di handicap In situazione di gravità, reso dalle commissioni mediche Indicate all'art. 4 della \egge n.
104/1992 (commissioni mediche per l'accertamento dello stato di handicap. da non confondere con le commissioni
per l'accertamento degli stati di Invalidità civile). Nel caso di verbale con "rivedibilità" il dipendente sarà tenuto.
alia scadenza, a trasmettete copia del nuovo verbale attestante l'handicap grave;
2) documentazione dalla quale risulti che il soggetto disabile non è ricoverato a tempo pieno nelle strutture sanitarie
dipendenti. Sarà cura del dipendente rinnovare annualmente la dichiarazione che Il familiare non sia ricoverato a
tempo pieno;
3) documentazione dalla quale risulti il grado di parentela o di affinità tra il dipendente ed Il portatore di handicap In
situazione di gravità entro il secondo grado;
4) dichiarazione sostitutiva rilasciata dal dipendente dalla quale risulti l'inesistenza dì altri palEnti O affini entro il
terzo grado che stiano fruendo del beneficio di cui aU'art 33, comma 5, o abbiano In corso una procedura per il suo
riconoscimento;
5) dichiarazione sostitutiva dell'atto notorio, rilasciata dal soggetto disabile, di gradimento dell'assistenza da parte del
richiedente;
6)
dichiarazione del dipendente con cui si impegna a fornire tempestive notizie a questo Dipartimento. per il tramite

della sede di servizio, In ordine ad eventuali modifiche o cessazioni del requisiti legittimanti il trasferimento.

7)
documentazione dalla quale risulti l'indicazione di tutti i familiari o affini entro Il secondo grado che siano

domiciliati in località vicine al familiare portatore di handicap. In grado di prestare assistenza;
8) dichiarazione sostitutiva di ciascuno degli altri familiari o affini enlro il secondo grado che per ubicazione di
domicilio sarebbero comunque In grado di prestare assistenza, attestante I motivi per i quali non sono In grado di
prestare assistenza al familiare handicappato;
Dichia... IJtml di '11m! a çmtQKMM ,be l'eyenbtale tryftrimento è da intendmi provvisorio, gyvvg, avrà durata
1)

sino

al mOliate" delle gmdiYMI che lo hoMO gripnatg. ImlHlPanp sino da ora a rientrare nelle sede di

provenienza alIorqp'pdo tali l'!!QPisiti venpno meno.
Il sllddettu carteggio si compone di complessivi n° _ _ fogli comp_a la pl'elltnle Istanza.
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1.

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!1 Timbro tondo della Direzione
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del
Firma dell'addetto

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Penitenziari

Coordinam ento R egionale
Calabria
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