File PDF .it

Sportello Unico:
_________________________________
Protocollo
N. ____/____/______
del __/__/____

Spese di istruttoria

Rev. n° ____________
Euro ______________
Data ______________
Responsabile del procedimento:
OGGETTO: SOMMINISTRAZIONE - S.C.I.A SUBINGRESSO
A norma degli art. 21, 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 (T.U.), consapevole delle responsabilità e delle pene
stabilite dalla Legge per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, nonché della decadenza dei benefici
eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, sotto la sua
persona responsabilità (art. 76 D.P.R. n. 445/2000), dichiara:
DICHIARANTE
Denominazione o ragione sociale: _______________________________________________
N. di iscrizione al Registro Imprese :________ CCIAA di: ___________
Natura giuridica: __________________
Cod.fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sede Legale
_____________________________________________
Recapiti
ORGANIGRAMMA
Ruolo: LEGALE RAPPRESENTANTE
Cognome: ____________________________ Nome: ____________________________
Codice Fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA:
|__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sesso: _____________________ Cittadinanza: _____________________
Dati di nascita
Data: __/__/____
Luogo:
Residenza
_____________________________________________
Recapiti
Permesso di soggiorno n. ___________ rilasciato da ____________________________ il ____/____/________ con scadenza il
____/____/________
(se cittadino non appartenente a Unione Europea).

Procedimento S.C.I.A. di Subingresso / Reintestazione SOMMINISTRAZIONE
con la presente si segnala
[ ] subingresso
[ ] reintestazione
[ ] reintestazione con sospensione
[ ] reintestazione per chiusura definitiva con impegno entro 10 giorni dalla presentazione della SCIA di reintestazione di
riconsegna del titolo
Nomina del preposto
per lo svolgimento dell'attività è necessario nominare un preposto?
[ ] Si
[ ] No
Somministrazione Subingresso / Reintestazione - Criteri di Qualità
l'attività è sottoposta a Criteri di Qualità?
[ ] Si, i Criteri di Qualità sono rimasti invariati
[ ] Si, i Criteri di Qualità sono stati modificati
[ ] No
Affitto d'azienda
il subingresso avviene a seguito di affitto d'azienda
[ ] si
[ ] no

1/10

Centro Commerciale
se inserito in un Centro Commerciale
[ ] si
[ ] no
UBICAZIONE ATTIVITA'

[ ] Indirizzo
Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n. _________ CAP: __________
Municipio: ___________________________ ASL: _____________
ALTRI INDIRIZZI/CIVICI UBICAZIONE ATTIVITA'

[ ] Indirizzo in Roma
Comune: Roma Prov. (RM) via ______________________________________ n. _________ CAP: __________
Municipio: ___________________________ ASL: _____________
DICHIARAZIONI PER SUBINGRESSO SOMMINISTRAZIONE

attività che si intende svolgere nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie
descrizione: __________________________

N.B. Il trasferimento della titolarità dell'esercizio di somministrazione di alimenti e bevande,
pena di decadenza, entro 60 gg. dalla stipula dell'atto e determina d'ufficio, la reintestazione,
con efficacia immediata, dell'autorizzazione nei confronti del subentrante, a condizione che sia
provato l'effettivo trasferimento, che il subentrante sia in possesso dei requisiti di cui all'art.71
D. Lgs. n. 59/210
Svolta a carattere Stagionale
Selezionare un valore
[ ] SI (Indicare dal /al)
[ ] No
Dal: ____/____/________
Al: ____/____/________

- di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 26/03/2010, n. 59
e s.m.i
- di impegnarsi a rispettare i requisiti strutturali e il punteggio minimo relativo ai criteri di
qualità di cui all'art. 9 del regolamento, posseduti dal cedente
[ ] di avere comunicato il subingresso, ai fini del Parere Sanitario, al S.I.S.P. della A.S.L.
Data comunicazione: ____/____/________
A.S.L. Rm/:
Prot. n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito ai requisiti igienico-sanitari
- che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito ai requisiti edilizio urbanistici come
attestato ed asseverato dal tecnico
- che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito alla sicurezza degli impianti
NOTIFICA SANITARIA (SUBINGRESSO)

[ ] di presentare, relativamente alla Notifica Sanitaria, i seguenti allegati:
[ ] Si allega: Notifica Sanitaria (Allegato A/3) comprensiva di relazione tecnica sulle caratteristiche dei locali e del ciclo
produttivo sottoscritta dallo stesso OSA (operatore settore alimentare)
[ ] Si allega: (eventuale) relazione tecnica sull'eventuale impianto di aerazione, firmata e timbrata da un
professionista abilitato ed iscritto al relativo albo
[ ] Si allega: attestazione in copia di avvenuto pagamento alla ASL competente della tariffa stabilita
SUPERFICIE TOTALE E SUPERFICIE DESTINATA ALLA SOMMINISTRAZIONE

[ ] Superficie complessiva dell'esercizio (compresa la superficie adibita ad altri usi)
mq.: ____

superficie totale destinata alla somministrazione
mq.: __________________________

2/10

EMISSIONI IN ATMOSFERA

- di aver ottemperato a quanto previsto in materia di emissioni in atmosfera, ai sensi del D.Lgs.
152/06 (competenza della Provincia di Roma)
[ ] avendo già presentato dichiarazione di "Attività in deroga" per gli impianti ed attività
previsti dall'art.272 comma 1 del decreto legislativo 152/2006 alla Provincia di Roma
Prot n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] avendo già presentato dichiarazione di "Non emissione fumi" alla Provincia di Roma
prot n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] avendo già ottenuto "Autorizzazione in via Generale" per gli impianti ed attività previste
dall'art.272 comma 2 del decreto legislativo 152/2006 rilasciata dalla Provincia di Roma
(l'attività potrà essere iniziata trascorsi 45 giorni dalla presentazione della domanda alla
Provincia di Roma)
prot n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] avendo già attenuto "Autorizzazione per le emissioni in atmosfera" rilasciata dalla Provincia
di Roma
autorizzazione n.: __________________________
autorizzazione del: ____/____/________

[ ] dichiaro essere escluso da ogni adempimento previsto dalla parte V del decreto legislativo
152/2006 in relazione alle emission in atmosfera
IMPATTO ACUSTICO

[ ] dichiara di aver compilato il Modulo A/S che si allega (per nuove aperture e subingressi nei
quali il titolare precedente era in possesso dei Mod.A/S o Mod.A)
[ ] Si allega: modulo A/S

[ ] dichiara di aver compilato il Modulo B/S quadro 1 che si allega unitamente alla relazione del
tecnico competente, Mod. B/S quadro 2 o 3 che si allega
[ ] Si allega: modulo B/S

[ ] di essere in possesso del Parere/nulla osta di impatto acustico ambientale rilasciato dal
competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde - Protezione Civile
prot. n.: __________________________
del: ____/____/________
per l'attività di: __________________________
[ ] Si allega: modulo C/S
[ ] Si allega: Parere/nulla osta di impatto acustico ambientale

[ ] di aver compilato il modulo D/S, che si allega (solo se il titolare precedente era in possesso
di Mod.B/S Mod.B oppure Mod.C/S o Mod.C con parere/nulla osta di impatto acustico
ambientale rilasciato dal competente Dipartimento Tutela Ambientale e del Verde Protezione Civile)
[ ] Si allega: modulo D/S
ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE A

- che l'immobile ha destinazione d'uso
descrizione: __________________________
ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE B

[ ] che l'immobile è stato regolarmente realizzato con concessione edilizia/permesso di
costruire
con: __________________________
n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] che l'immobile è stato regolarizzato in virtù di concessione edilizia in sanatoria
ad uso: __________________________
concessione edilizia in sanatoria n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] che per l'immobile è stata presentata istanza di concessione edilizia in sanatoria ad oggi non
definita (obbligatorio allegare l'atto d'obbligo)
ad uso: __________________________

3/10

protocollo n.: __________________________
del: ____/____/________
[ ] Si allega: copia atto d'obbligo

[ ] che si tratta di immobili extraterritoriali
[ ] che l'immobile è stato realizzato antecedentemente all'anno 1934, come da documentazione
allegata:
[ ] Si allega: titolo di proprietà dell'immobile antecedente al 1934
[ ] Si allega: planimetria catastale di impianto (anno 1939/40)
Scheda N°: __________________________
del: ____/____/________
ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE C

[ ] Domanda di rilascio del certificato di agibilità, corredata dalla documentazione alla stessa
allegata con acclusa dichiarazione di parte dell'avvenuta formazione del silenzio-assenso ai
sensi e per gli effetti dell'art.25 D.P.R. n.380/01;
prot n.: __________________________
Del.: ____/____/________
[ ] Si allega: dichiarazione di avvenuto silenzio assenso

[ ] certificato abitabilità/agibilità
n.: __________________________
Anno: __________________________

[ ] idoneo e compatibile all'uso, mantenendo invariati i sovraccarichi, non aggravando la
staticità dell'immobile rispetto all'attività ivi precedentemente esercitata
destinazione d'uso: __________________________
descrizione attività: __________________________

[ ] che si tratta di immobili extraterritoriali
ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE D

- che lo stato dei luoghi e l'attuale destinazione d'uso è conforme a
indicare il titolo: __________________________

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE E

- che l'attività non è in contrasto con il regolamento edilizio vigente

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE F

- che l'attività non reca pregiudizio alla staticità dell'immobile

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE G

[ ] che si tratta di immobili del demanio/patrimonio indisponibile dello Stato

ASPETTI EDILIZI URBANISTICI - SEZIONE H

[ ] altro (produrre documentazione a supporto delle dichiarazioni rese accompagnata da
relazione asseverata del tecnico abilitato)
specificare: __________________________

POSSESSO REQUISITI ANTIMAFIA

- di essere in possesso dei requisiti soggettivi ai sensi del D. Lgs. 159/2011 (antimafia)

PREVENZIONE INCENDI (BARRARE LA CASELLA CHE INTERESSA)

[ ] che l'attività svolta non rientra nell'allegato 1 del D.P.R. 151/2011 e pertanto non è soggetta
ai controlli di prevenzione incendi
[ ] di essere in possesso del Certificato rilasciato dal Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco
in data: ____/____/________
valevole fino al: ____/____/________
4/10

per l'attività di: __________________________

[ ] di avere presentato SCIA/DIA al Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco
protocollo n.: __________________________
del: ____/____/________
per l'attività di: __________________________

TUTELA CITTÀ STORICA

[ ] Nel caso di locale ricadente nell'ambito della Città Storica si dichiara di rispettare le
disposizioni regolamentari previste a tutela della Città Storica (delibere CC n. 36/06 e n.
86/2009)
AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.64 E DEL PUNTO 1.2 ALLEGATO 4 DEL D.LGS N. 81/08

[ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art.
6 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 64 e del punto 1.2 dell'Allegato 4 del D. Lgs. 81/08,
rilasciata dal Servizio Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per
adibire i locali di altezza non conforme alle norme urbanistiche a luogo di lavoro)
ASL RM/:
in data: ____/____/________
AUTORIZZAZIONE SANITARIA ART.65 DEL D.LGS N. 81/08

[ ] di essere in possesso dell'autorizzazione sanitaria rilasciata al sottoscritto in deroga all'art.
8 D.P.R. n. 303/56, convertito nell'art. 65 del D. Lgs. N. 81/08, rilasciata dal Servizio
Prevenzione e Sicurezza negli Ambienti di Lavoro (indispensabile per adibire i locali interrati
a luogo di lavoro)
ASL RM/:
in data: ____/____/________
NOMINA DEL PREPOSTO ALL'ATTIVITÀ DI SOMMINISTRAZIONE

[ ] (Se il richiedente non è in possesso dei requisiti professionali) di nominare quale preposto
all'attività di somministrazione di alimenti e bevande
il/la Sig./Sig.ra: __________________________
[ ] Si allega: Dichiarazione del preposto all'esercizio
[ ] Si allega: Copia di un documento di identità del preposto in corso di validità
REQUISITI PROFESSIONALI SOMMINISTRAZIONE ALIMENTI E BEVANDE

L'esercizio, in qualsiasi forma e limitatamente all'alimentazione umana, di un'attività di
commercio al dettaglio relativa al settore merceologico alimentare o di un'attività di
somministrazione di alimenti e bevande è consentito a chi è in possesso di uno dei seguenti
requisiti professionali:
[ ] avere frequentato con esito positivo un corso professionale per il commercio, la
preparazione o la somministrazione degli alimenti, istituito o riconosciuto dalle regioni o
dalle province autonome di Trento e di Bolzano
descrizione: __________________________

[ ] avere, per almeno due anni, anche non continuativi, nel quinquennio precedente, esercitato
in proprio attività d'impresa nel settore alimentare o nel settore della somministrazione di
alimenti e bevande o avere prestato la propria opera, presso tali imprese, in qualità di
dipendente qualificato, addetto alla vendita o all'amministrazione o alla preparazione degli
alimenti, o in qualità di socio lavoratore o in altre posizioni equivalenti o, se trattasi di
coniuge, parente o affine, entro il terzo grado, dell'imprenditore, in qualità di coadiutore
familiare, comprovata dalla iscrizione all'Istituto nazionale per la previdenza sociale.
descrizione: __________________________

[ ] di essere in possesso di un diploma di scuola secondaria superiore o di laurea, anche
triennale, o di altra scuola ad indirizzo professionale, almeno triennale, purché nel corso di
studi siano previste materie attinenti al commercio, alla preparazione o alla
somministrazione degli alimenti
descrizione: __________________________

[ ] possesso dell'iscrizione al Registro Esercenti del Commercio di cui alla Legge 11 giugno
1971, n. 426 ottenuta per uno dei gruppi merceologici individuati dalle lettere a), b) e c)
dell'art. 12, comma 2 del D.M. 4 agosto 1988, n. 375. (Risoluzione Ministero Sviluppo
Economico n. 61559 del 31 maggio 2010)
5/10

n.: __________________________
del: ____/____/________
rilasciato da: __________________________

Sia per le imprese individuali che in caso di società, associazioni od organismi collettivi, i
requisiti professionali di cui al comma 6 devono essere posseduti dal titolare o rappresentante
legale, ovvero, in alternativa, dall'eventuale persona preposta all'attività commerciale.
Sono abrogati i commi 2, 4 e 5 dell'articolo 5 del decreto legislativo 31 marzo 1998, n. 114, e
l'articolo 2 della legge 25 agosto 1991, n. 287
CRITERI QUALITÀ

criteri di qualità di cui all'art. 9 comma 3 del Regolamento, prescelti al fine del raggiungimento
del punteggio minimo previsto per ciascuna Zona, come indicato negli articoli 10 e 12 del
Regolamento
[ ]

1

[ ]

2

[ ]
[ ]
[ ]

3
4
5

[ ]

6

[ ]

7

[ ]
[ ]

8
9

[ ]

10

[ ]

11

[ ]
[ ]

12
13

[ ]
[ ]

14
15

CRITERI DI QUALITA'
Attestato di partecipazione del titolare o del rappresentante legale in caso di società (o
del gestore se non coincidente con il primo) a uno o più corsi di specializzazione
professionale nel settore della somministrazione di alimenti e bevande
Possesso di attestato di formazione in materia di Sicurezza e Prevenzione di cui al D.
Lgs n. 81/2008 e s.m.i. da parte del titolare o del rappresentante legale in caso di
società (o del gestore se non coincidente con il primo o di almeno un addetto),
conseguito a seguito della partecipazione ad un corso della durata non inferiore alle 8
ore
Bagni destinati al pubblico separati per i due sessi
Pulizia costante dei bagni e presenza di fasciatoio negli stessi
Area giochi per bambini coperta e scoperta opportunamente attrezzata e a norma con
gli standard di sicurezza vigenti, di ampiezza corrispondente ad almeno il 10% della
superficie di somministrazione, per gli esercizi con superficie totale del locale >250 mq
Numero di posti a sedere in ragione di un posto a sedere ogni 1,5 mq. di superficie di
somministrazione
Insonorizzazione dei locali, certificata da tecnico iscritto all'albo professionale,
realizzata anche con pannelli fonoisolanti che garantiscano all'esterno e negli ambienti
confinanti una emissione inferiore al 10% dei limiti di legge
Climatizzazione del locale
Utilizzo di sistemi per il risparmio idrico (ad es.: differenziazione flusso di scarico dei wc,
rubinetti provvisti di sensori, recupero acqua di riciclo degli impianti frigoriferi)
Utilizzo di apparecchiature e strumenti per il risparmio energetico (ad es.: impianti per
lo spegnimento automatico delle luci) o utilizzo di energie rinnovabili
Disponibilità di parcheggi su area di proprietà privata adiacente o distante dal pubblico
esercizio non più di 300 mt lineari non inferiore alla superficie di somministrazione*
Assenza di videogiochi o apparecchi automatici
Descrizione nelle targhette (nei banchi espositivi o nel menù) di tutti gli ingredienti
usati e della loro provenienza
Presenza di menù in diverse lingue e possibilità di pagamento elettronico
Servizio di vigilanza esterna dei locali durante l'orario di apertura
PUNTEGGIO TOTALE

Punteggio
10
10

20
10
5
10
40
10
15
15
30
10
5
5
5
0

* La misurazione della distanza di cui al criterio n. 11 si effettua in metri lineari, da numero civico principale ad altro numero civico
principale, seguendo il percorso stradale accessibile a piedi più breve; l’eventuale attraversamento delle strade verrà fatto ad
angolo retto, non seguendo necessariamente un attraversamento pedonale.
Per gli esercizi ricadenti nella zona A è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9 comma 3
del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non
inferiore a 17 e 165 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente regolamento
un punteggio minimo a 120 e non inferiore a 115 per gli esercizi con superficie totale del locale pari o inferiore a 250
mq; per gli esercizi ricadenti nella zona B è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9 comma
3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio minimo non
inferiore a 155 ovvero nel caso di attività già in essere alla data dell’entrata in vigore del presente regolamento a
105; per gli esercizi ricadenti nella zona C è richiesto, oltre al possesso dei requisiti strutturali di cui all’art. 9
comma 3 del regolamento e le prescrizioni relative agli ambiti di cui all’art. 11 del regolamento, un punteggio
minimo non inferiore a 120 ovvero nel caso di attività già in essere alla data di entrata in vigore del presente
regolamento a 85.
DOCUMENTAZIONE ATTESTANTE IL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL'ART. 9 DEL PRESENTE REGOLAMENTO

[ ] Si allega: Attestato di partecipazione a corsi organizzati da Enti o altri Soggetti pubblici o privati riconosciuti
[ ] Si allega: Attestato di formazione in materia di Prevenzione e Sicurezza di cui al D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.i.,
rilasciato da Enti o altri Soggetti pubblici o privati riconosciuti
[ ] Si allega: Perizia asseverata di un tecnico abilitato. In particolare per requisito n. 6 indicazione del numero dei
posti a sedere compatibili con il requisito medesimo
[ ] Si allega: Titolo di godimento (atto di proprietà, convenzione con terzi) e planimetria del parcheggio
[ ] Si allega: Copia del menu e copia convenzione con istituto bancario
[ ] Si allega: Copia contratto o convenzione con Istituti di vigilanza o altri Soggetti autorizzati allo svolgimento di
sicurezza e vigilanza

di impegnarsi a rispettare il punteggio minimo relativo ai criteri di qualità di cui al precedente
art. 9 nel periodo successivo all'avvio dell'attività e fino alla cessazione della stessa

6/10

MOTIVO SUBINGRESSO

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di atto di fusione d'azienda
a: __________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________
stipulato presso il Notaio: __________________________
in data: ____/____/________
repertorio n°: __________________________
raccolta n°: __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di atto di cessione d'azienda
atto registrato presso Uff. Registro di: __________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________
stipulato presso il Notaio: __________________________
in data: ____/____/________
repertorio n°: __________________________
raccolta n°: __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di atto di conferimento d'azienda
atto registrato presso Uff. Registro di: __________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________
stipulato presso il Notaio: __________________________
in data: ____/____/________
repertorio n°: __________________________
raccolta n°: __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di atto di donazione d'azienda
atto registrato presso Uff. Registro di: __________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________
stipulato presso il Notaio: __________________________
in data: ____/____/________
repertorio n°: __________________________
raccolta n°: __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di atto di procedura fallimentare
come da sentenza del Giudice: __________________________
e/o atto di cessione stipulato con il Curatore fallimentare e atto registrato presso Uff. Registro di:
__________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto per effetto di
altro (specificare): __________________________

[ ] che il trasferimento dell'azienda è avvenuto 'mortis causa'
atto registrato presso Uff. Registro di: __________________________
in data: ____/____/________
al n°: __________________________
ATTESTAZIONI E ASSEVERAZIONI DEL TECNICO ABILITATO RELATIVE AGLI ASPETTI EDILIZI - URBANISTICI

[ ] Si allega attestazione, asseverazione del Tecnico Abilitato, da cui emerge che lo stato dei
luoghi in cui si avvia l'attività è conforme ai titoli edilizio - urbanistici in possesso
MOTIVI DI REINTESTAZIONE

la reintestazione avviene a seguito di
cause reintestazione
[ ] risoluzione contrattuale
[ ] scadenza contrattuale
[ ] mortis causa
[ ] fallimento
[ ] altre cause
DICHIARAZIONI PER REINTESTAZIONE SOMMINISTRAZIONE

attività che si intende svolgere nel rispetto delle caratteristiche igienico-sanitarie
descrizione: __________________________

N.B. Il trasferimento della titolarità dell'esercizio di somministrazione di alimenti e bevande,
pena di decadenza, entro 60 gg. dalla stipula dell'atto e determina d'ufficio, la reintestazione,
7/10

con efficacia immediata, dell'autorizzazione nei confronti del subentrante, a condizione che sia
provato l'effettivo trasferimento, che il subentrante sia in possesso dei requisiti di cui all'art.71
D. Lgs. n. 59/210
Svolta a carattere Stagionale
Selezionare un valore
[ ] SI (Indicare dal /al)
[ ] No
Dal: ____/____/________
Al: ____/____/________

- di essere in possesso dei requisiti soggettivi previsti dall'art. 71 del D. Lgs. 26/03/2010, n. 59
e s.m.i
- di impegnarsi a rispettare i requisiti strutturali e il punteggio minimo relativo ai criteri di
qualità di cui all'art. 9 del regolamento, posseduti dal cedente
[ ] di avere comunicato il subingresso, ai fini del Parere Sanitario, al S.I.S.P. della A.S.L.
Data comunicazione: ____/____/________
A.S.L. Rm/:
Prot. n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito ai requisiti igienico-sanitari
- che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito ai requisiti edilizio urbanistici come
attestato ed asseverato dal tecnico
- che il locale non ha subito variazioni strutturali in merito alla sicurezza degli impianti
SOSPENSIONE ATTIVITÀ

[ ] l'attività sarà sospesa
dal: ____/____/________
DATA CESSAZIONE ATTIVITA'

Data di cessazione definitiva dell'attività
dal: ____/____/________
ATECO

[ ] Codifica dell'attività economica
codice ATECO: __________________________
CENTRO COMMERCIALE

[ ] Inserito in Centro Commerciale
Denominazione Centro Commerciale:
[ ] Abica
[ ] Anagnina
[ ] Auchan Casal Bertone
[ ] Auchan Collatina
[ ] Aurora
[ ] Casetta Mattei Center
[ ] Casilino
[ ] Castel Romano Shopping Village
[ ] Cinecittà Due
[ ] Dima Shopping Bufalotta
[ ] Dima Shopping Torrenova
[ ] Domus
[ ] Eataly
[ ] Euroma2
[ ] Galleria Colonna
[ ] Grotte Celoni
[ ] Gulliver
[ ] I Granai
[ ] Iperoasi
[ ] La Romanina
[ ] Le Torri
[ ] Outlet Castel Romano

8/10

[ ] Petrocelli
[ ] Porta di Roma
[ ] Primavera Shopping Center
[ ] Raffaello
[ ] Romaest
[ ] Shopping Center Tuscolano
[ ] S.S. Saving Supermarket
[ ] Super Elite
[ ] Tor Vergata
[ ] Torresina
[ ] Unico
Provvedimento n.: __________________________
in data: ____/____/________
rilasciato da: __________________________
locale n.: __________________________
TITOLARE PRECEDENTE

Dati Impresa N.B. In caso di Ditta Individuale, per procedere alla compilazione dei dati angrafici
è necessario inserire la Partita Iva E' sempre obbligatoria la presenza dei dati relativi al Legale
Rappresentante (utilizzare il link "Aggiungi componente", visibile dopo l'inserimento e la
conferma dei dati dell'impresa).
Denominazione o ragione sociale: _______________________________________________
N. di iscrizione al Registro Imprese :________ CCIAA di: ___________
Natura giuridica: __________________
Cod.fiscale: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__| Partita IVA: |__||__||__||__||__||__||__||__||__||__||__|
Sede Legale
_____________________________________________
_____________________________________________
Recapiti
_____________________________________________
TITOLO PRECEDENTE

[ ] già autorizzata con Determinazione Dirigenziale
n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] Dichiarazioni di inizio Attività/Comunicazione
prot. n.: __________________________
del: ____/____/________
Intestata al Sig/Sig.ra/Soc.: __________________________

[ ] in possesso della seguente segnalazione certificata di inizio attività
n.: __________________________
del: ____/____/________

[ ] segnalazione certificata di inizio attività, precedentemente vigente
n.: __________________________
del: ____/____/________
DISPONIBILITÀ LOCALI

- di avere la disponibità dei locali

OBBLIGHI DI ISCRIZIONE ALLA TARIFFA RIFIUTI

[ ] che sono stati assolti gli obblighi di iscrizione alla Tassa Rifiuti per i locali e per l'esercizio
dell'attività ricettiva oggetto della presente segnalazione (se inoltrata via fax, allegare copia
dello stesso e la ricevuta di avvenuta trasmissione)
indicare se in possesso del Codice Utente oppure se l'iscrizione è avvenuta tramite fax
[ ] Codice Utente
[ ] copia fax
[ ] Data iscrizione
RECAPITO COMUNICAZIONI

[ ] Indicazione del recapito ove si desiderano ricevere le comunicazioni relative alla procedura
se diverso da residenza o sede legale, con obbligo di comunicare eventuali variazioni
Comune: ___________________ Prov./Stato (______) via ______________________________________ n. _________ CAP:
9/10

__________

Recapiti
Telefono: __________________________
Cellulare: __________________________
Email: __________________________

Indirizzo PEC
Email: __________________________
NOTE

di seguito possono essere inserite delle note
campo libero: __________________________

ALLEGATI
[ ] Ricevuta pagamento spese istruttoria
[ ] Copia dell'atto costitutivo, nel caso di società, associazione o altro organismo collettivo
[ ] Allegato A
[ ] Altri allegati
[ ] Copia dell'atto di affitto di azienda, redatto nelle forme stabilite dalla Legge
[ ] elaborato grafico in scala 1:100, debitamente quotato, con timbro e firma (in calce) del tecnico abilitato
[ ] Attestazione, asseverazione ed elaborato tecnico del Tecnico Abilitato relativi agli aspetti edilizi - urbanistici
[ ] Copia dell'atto di trasferimento di titolarità, redatto nelle forme stabilite dalla Legge

SPAZIO RISERVATO AL TIMBRO DIGITALE

10/10