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modulo blu .pdf



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Constatazione amichevole di incidente - Denuncia di sinistro

5 D.L. n. 857 del 1976
( art.
convertito legge n. 39 del 1977 (

Se è firmato congiuntamente dai due conducenti produce gli effetti di cui agli artt. 3 e 5 D.L. n. 857 del 1976 convertito
legge n. 39 del 1977 e successive modifiche.

1. data incidente

ora

4. danni materiali
4. veicoli oltre A o B
no

si

2. luogo

4. oggetti diversi dai veicoli
no

*
veicolo

si

3. feriti anche se lievi
no
si

(comune, provincia, via e numero)

5. testimoni: cognome, nome, indirizzo, telefono

*

A

6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione)

12. circostanze dell’incidente
Mettere una croce (X)
soltanto nelle caselle
utili alla descrizione

A

Cognome
(stampatello)

veicolo

B Cognome

(cancellare l’opzione non corretta)

(stampatello)

1

in fermata / in sosta

1

2

ripartiva dopo una sosta
apriva una portiera

2

C.A.P.
N. Tel. o E-mail
7. veicolo

3

stava parcheggiando

3

4

usciva da un parcheggio, da un
luogo privato, da una strada vicinale

4

5

entrava in un parcheggio, in un luogo
privato, in una strada vicinale

5

6

si immetteva in una piazza
a senso rotatorio

6

7

circolava su una piazza
a senso rotatorio

7

8

tamponava procedendo nello
stesso senso e nella stessa fila

8

9

procedeva nello stesso senso,
ma in una fila diversa

9

10

cambiava fila

10

11

sorpassava

11

12

girava a destra

12

13

girava a sinistra

13

14

retrocedeva

14

15

invadeva la sede stradale
riservata alla circolazione in
senso inverso

15

16

proveniva da destra

16

17

non aveva osservato il segnale di
precedenza o di semaforo rosso

17

Stato

RIMORCHIO

Marca, Tipo
N. di targa o telaio
Stato d’immatricolazione

N. di targa o telaio
Stato d’immatricolazione

8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione
N. di polizza
N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal
al
Agenzia (o ufficio o intermediario)
Denominazione
Indirizzo
Stato
N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al
no
si
proprio veicolo:
9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome
(stampatello)

Nome
Data di nascita
Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
Stato
N. Tel. o E-mail
Patente N.
Categ. (A, B, ...)
valida fino al
10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del
10. veicolo A

Nome
Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero)
C.A.P.
N. Tel. o E-mail
7. veicolo

Stato

A MOTORE

RIMORCHIO

Marca, Tipo
N. di targa o telaio

N. di targa o telaio

Stato d’immatricolazione

Stato d’immatricolazione

8. compagnia d’assicurazione (vedere certificato d’assicurazione)
Denominazione
N. di polizza
N. di Carta Verde
Certificato di assicurazione o Carta Verde
Valido dal
al
Agenzia (o ufficio o intermediario)
Denominazione
Indirizzo
Stato
N. Tel. o E-mail
La polizza copre anche i danni materiali al
no
si
proprio veicolo:
9. conducente (Vedere patente di guida)
Cognome
(stampatello)

Nome
Data di nascita
Codice Fiscale
Indirizzo (comune, provincia, via e numero)

indicare il numero di
caselle barrate con una croce

Stato
N. Tel. o E-mail
Patente N.
Categ. (A, B, ...)
valida fino al
13. grafico dell’incidente al
13. momento dell’urto
10. indicare con una freccia ( )
10. il punto d’urto iniziale del
Indicare: 1) il tracciato delle strade; 2) la direzione di marcia di A e B; 3) la
10. veicolo B
loro posizione al momento dell'urto; 4) i segnali stradali; 5) i nomi delle strade
Il presente documento non costituisce un’ammissione di responsabilità bensì una mera
rilevazione dell’identità delle persone e dei fatti,
per una rapida definizione.

11. danni visibili al veicolo A

11. danni visibili al veicolo B

15. firma dei conducenti

14. osservazioni

A
*

B

6. contraente/assicurato
6. (vedere certificato d’assicurazione)

Nome
Codice Fiscale / Partita IVA
Indirizzo (comune, provincia, via e numero)

A MOTORE

*

(precisare se si tratta di trasportati sul veicolo A o B)

In caso di lesioni o di danni materiali a cose diverse dai
veicoli A e B indicare, sulla denuncia a tergo, l'identità
e l'indirizzo dei danneggiati.

A

B

La denuncia non deve essere modificata dopo
la firma e la separazione degli esemplari.

14. osservazioni

B
Vedere a tergo le dichiarazioni dell'Assicurato

DENUNCIA DI DANNO RESPONSABILITÀ CIVILE VERSO TERZI (veicoli)

LOCALITÀ

AUTORITÀ
INTERVENUTE

DATA DEL SINISTRO

ELEVATE
CONTRAVVENZIONI?

COMANDO DI

si

no

CC

P.S.

VV.UU.

A CHI?

si

si

no

PERCHÈ

no

NOMINATIVO

TESTIMONI

FU REDATTO VERBALE?

INDIRIZZO

N. TELEF.

1

TRASPORTATI
AUTO-ASSIC.

si

no

si

no

si

no

2

3

PERSONE

COGNOME E NOME

Non irritiamoci
NATURA DELLE LESIONI

DANNI A TERZI

VEICOLO
TIPO

INDIRIZZO

N. TELEF.

TRASPORTATI
AUTO-ASSIC.

si

no

si

no

si

no

PROPRIETARIO DEL VEICOLO
TARGA

COGNOME E NOME

INDIRIZZO

N. TELEF.

COSE O ANIMALI

1

2

3

Siamo cortesi

Descrizione del sinistro

Restiamo calmi
L’Assicurato ha sofferto danni materiali?

Lesioni?

Data della denuncia
Firma dell’Assicurato o del Conducente

Intende chiedere risarcimento alla controparte?

Altre informazioni

richieste ai sensi dell’art. 2, comma 5 quater, della Legge 26 maggio 2000 n. 137 e successivo provvedimento Isvap
n. 01764 del 21 dicembre 2000.

C’è stato intervento dell’Autorità?

veicolo

si

Quale Autorità è intervenuta?

no

A

CC

veicolo

TARGA

TARGA

Testimone

Testimone

Nome e cognome
Codice fiscale
Indirizzo

Nome e cognome
Codice fiscale
Indirizzo
Tel.

P.S.

VV.UU.

B

Tel.

Testimone

Testimone

Nome e cognome
Codice fiscale
Indirizzo

Nome e cognome
Codice fiscale
Indirizzo
Tel.

Tel.

Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

Proprietario (solo se diverso dal Contraente/Assicurato)

Nome e cognome o Denominazione sociale

Nome e cognome o Denominazione sociale

Indirizzo (Comune, via e numero)

Indirizzo (Comune, via e numero)

C.A.P.

C.A.P.

Provincia

Luogo e data di nascita

Luogo e data di nascita

Codice fiscale/Partita IVA

Codice fiscale/Partita IVA

Ferito (Barrare solo una casella)

Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente

Passeggero

Pedone

Conducente

Provincia

Passeggero

Nome e cognome

Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero)

Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Codice fiscale

Ricovero Pronto Soccorso

si

Ricovero Pronto Soccorso

no

Nome Pronto Soccorso
Comune

Nome Pronto Soccorso
Comune

Ferito (Barrare solo una casella)

Ferito (Barrare solo una casella)

Conducente

Passeggero

Pedone

Conducente

si

Nome e cognome

Indirizzo (Comune, via e numero)

Indirizzo (Comune, via e numero)

Luogo e data di nascita

Luogo e data di nascita

Codice fiscale

Codice fiscale

Nome Pronto Soccorso
Comune

si

no

Ricovero Pronto Soccorso
Nome Pronto Soccorso
Comune

no

Passeggero

Nome e cognome

Ricovero Pronto Soccorso

Pedone

si

Pedone

no

ISTRUZIONI PER L’IMPIEGO DEL MODULO
DI «CONSTATAZIONE AMICHEVOLE DI INCIDENTE - DENUNCIA DI SINISTRO»

1. Il presente modulo deve, a norma dell’art. 5 (*) del decreto-legge 23 dicembre 1976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 26 febbraio 1977, n. 39 e successive modifiche, essere utilizzato per denunciare il sinistro al
proprio assicuratore nel caso di scontro con altro veicolo a motore.

2. Il presente modulo può anche essere utilizzato per assolvere alle formalità previste dall’art. 3 (**) del decreto
legge citato al n. 1: a tal fine è sufficiente che copia di esso venga allegata alla richiesta di risarcimento che sarà
presentata all’assicuratore del responsabile.

3. Utilizzare un solo modulo per entrambi i veicoli coinvolti nel sinistro (oppure 2 moduli per il caso che nel sinistro
siano coinvolti 3 veicoli, e così via). Il modulo può essere fornito da una qualsiasi delle parti. Se il modulo è sottoscritto anche dall’altro conducente esso vale come constatazione amichevole di incidente e produce gli effetti di
cui agli articoli 3, primo comma, ultimo periodo, e 5, secondo comma, del decreto legge citato al n. 1.

4. Nel compilare il modulo ricordare:
– di servirsi per rispondere alle domande:
a) n. 6 e 8 del questionario, dei documenti di assicurazione (Certificato o Carta verde);
b) n. 9 del questionario, della propria patente di guida;
– al n. 10, di indicare con precisione sulla sagoma del veicolo ivi riprodotta il punto di urto iniziale;
– al n. 12, di apporre una croce (X) nelle sole caselle nelle quali sono indicate le circostanze dell’incidente e di
indicare il numero totale delle caselle così segnate;
– al n. 13, di redigere un grafico del sinistro.

5. Nel caso in cui il conducente dell’altro veicolo non accetti di sottoscrivere anch’egli il modulo, si dovrà compilare
integralmente il modulo stesso per la parte relativa al proprio veicolo (veicolo A), mentre per la parte relativa al
veicolo della controparte (veicolo B) sarà sufficiente rispondere alla domanda n. 7 ed indicare al n. 8 la denominazione della Compagnia di assicurazione. Ove possibile rispondere anche alle altre domande.

6. Completare le informazioni di cui ha bisogno l’assicuratore compilando il modulo anche sul retro ed il foglio “altre
informazioni”.

7. Se l’altro conducente è in possesso di un modulo redatto in lingua diversa, potrà essere utilizzato anche detto
modulo, purchè conforme al presente.

(*) Art. 5 del decreto-legge 23 dicembre 1976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 26 febbraio 1977, n. 39 e successive modifiche.
«Nel caso di scontro tra veicoli a motore per i quali vi sia l’obbligo di assicurazione i conducenti dei veicoli coinvolti nel sinistro sono tenuti
a denunciare il sinistro avvalendosi del modulo fornito dall’impresa, il cui modello è approvato con decreto del Ministro per l’industria, il commercio
e l’artigianato, da emanarsi entro tre mesi dalla data di entrata in vigore della legge di conversione del presente decreto.
Quando il modulo sia firmato congiuntamente da entrambi i conducenti coinvolti nel sinistro si presume, salvo prova contraria da parte dell’assicuratore, che il sinistro si sia verificato nelle circostanze, con le modalità e con le conseguenze risultanti dal modulo stesso».
(**) Art. 3 del decreto-legge 23 dicembre 1976, n. 857, convertito, con modificazioni, nella legge 26 febbraio 1977, n. 39 e successive modifiche.
«Per i sinistri con soli danni a cose la richiesta di risarcimento, presentata secondo le modalità indicate nell’art. 22 della legge 24 dicembre 1969, n. 990, e
successive modificazioni, deve essere corredata dalla denuncia secondo il modulo di cui all’articolo 5 del presente decreto-legge e recare l’indicazione del luogo,
dei giorni e delle ore in cui le cose danneggiate sono disponibili per l’ispezione diretta ad accertare l’entità del danno. Entro sessanta giorni dalla ricezione di tale
documentazione, l’assicuratore formula al danneggiato congrua offerta per il risarcimento ovvero comunica i motivi per i quali non ritiene di fare offerta. Il termine
di sessanta giorni è ridotto a trenta quando il modulo di denuncia sia stato sottoscritto dai conducenti coinvolti nel sinistro.
L’obbligo di proporre al danneggiato congrua offerta per il risarcimento del danno, ovvero di comunicare i motivi per cui non si ritiene di fare offerta, sussiste
anche per i sinistri che abbiano causato lesioni personali o il decesso. La richiesta di risarcimento deve essere presentata dal danneggiato o dagli aventi diritto
con le modalità indicate al primo comma. La richiesta deve contenere la descrizione delle circostanze nelle quali si è verificato il sinistro ed essere accompagnata,
ai fini dell’accertamento e della valutazione del danno da parte dell’impresa, dei dati relativi all’età, all’attività del danneggiato, al suo reddito, all’entità delle lesioni
subite, da attestazione medica comprovante l’avvenuta guarigione con o senza postumi permanenti o, in caso di decesso dal certificato di morte. L’assicuratore è
tenuto a provvedere all’adempimento del predetto obbligo entro novanta giorni dalla ricezione di tale documentazione».


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