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scarico di responsabilità minori .pdf


Nome del file originale: scarico di responsabilità minori.pdf
Titolo: scarico di responsabilità minori
Autore: taulant

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Modulo di iscrizione e scarico di responsabilità per minori
IO SOTTOSCRITTO/A
COGNOME ____________________________NOME __________________________________
N°Documento _________________________ RESIDENTE ______________________________
VIA _______________________________CAP____________PROV_______________________
Nato/a a___________________________________il____________________
CELLULARE_____________________E-MAIL________________________

in qualità di genitore o di chi esercita la patria potestà
autorizzo mio figlio/a:
COGNOME ____________________________NOME __________________________________
Nato/a a____________________il_____________N°Documento __________________________
alla partecipazione del corso Parkour/ADD (art dù deplacement) presso l'associazione
Parkour Firenze A.S.D.

DICHIARO
1.di esere genitore/tutore/esercente della patria potestà del richiedente iscrizione
2. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività pur
non potendosi considerare tale un’attività potenzialmente pericolosa
3.di giudicare il/la proprio/a figlio/a sufficiemente maturo/a, informato sui rischi legati alla pratica e alle
norme/regole di buon comportamento da tenere

DICHIARO INOLTRE
4. di assumermi sin da ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo mio figlio/a, per danni
personali e/o procurati ad altri (e/o a cose) a causa di un comportamento non conforme
alle norme/regole fin da principio espresse
5. per me, nonché per i miei eredi e/o aventi causa, di sollevare l’A.S.D Parkour Firenze, i suoi
istruttori o/e dipendenti, nonché i loro eredi e/o aventi causa da ogni responsabilità per lesioni
e/o qualsivoglia danno (anche causato da terzi), dovesse derivare alla mia persona in occasione ed a
causa dell’attività svolta presso l’Associazione A.S.D Parkour Firenze
6. richiedo con la presente richiesta l'iscrizione a Parkour Firenze A.S.D
7. di avere attentamente letto e valutato il contenuto del presente documento e di avere compreso
chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo. Capisco e condivido
pienamente gli scopi di queste norme stabilite per la sicurezza di mio figlio/a. Agli effetti degli artt.
1341 e 1342 del Codice Civile, dichiaro di approvare specificamente i punti 1, 2, 3, 4, 5, 6,7 della
presente .
Luogo e data_________________ Firma_______________________
CONSENSO – Ricevuta Decreto legislativo n. 196/2003 (codice sulla privacy)
Ricevuta informativa circa l’art. 13 del Codice sulla privacy e preso atto dei diritti di cui agli artt. 7 e segg., esprimo – per quanto
occorrere possa ed ai fini previsti dalla legge – il consenso al trattamento dei miei dati personali da parte dell’A.S.D. Parkour Firenze
per le sue finalità istituzionali, connesse o strumentali, con l’autorizzazione alla loro comunicazione ai terzi facenti parte delle
categorie indicatemi, nonché alla loro diffusione entro i limiti stabiliti.
Firma per prestazione del consenso ai sensi del Codice sulla Privacy, per prestazione del consenso trattamento dei dati personali ai
sensi del Decreto legislativo 196/2003, per prestazione consenso utilizzo immagini fotografiche, sul sito Internet o Brochure
illustrative.

Luogo e data__________________ Firma_______________________


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