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Titolo: ALLEGATO OCDPC 157_14.pdf
Autore: lovallo
Titolo: ALLEGATO OCDPC 157_14.pdf
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GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA
11-3-2014
Serie generale - n. 58
COMUNE DI……………
n. progressivo scheda B:_______________
SCHEDA B
Ricognizione del fabbisogno per il
ripristino del patrimonio edilizio privato
REGIONE ……………
EVENTI …………………………… DEL _______/________/________
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)
COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a a___________________________________________________il ____________________
residente a
________________________CAP________Indirizzo_____________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________
codice fiscale____________________________________________________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni
mendaci
DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che l’immobile è ubicato in
via / viale / piazza __________________________________________________ n. civico: _____;
località : ________________________________CAP________
Æ‘
L’immobile è
di proprietÃ
in comproprietÃ
(nome del comproprietario:_______________________________)
Æ‘
altro diritto reale di godimento (specificare:___________________________________)
Æ‘
in locazione
altro diritto personale di godimento
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Serie generale - n. 58
COMUNE DI……………
n. progressivo scheda B:_______________
(nome del/i proprietario/i:_________________________________________________)
Æ‘
parte comune condominiale
ed è
Æ‘
Æ‘
Æ‘
Æ‘
abitazione principale
abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i:________________________________)
locato (nome del locatario:________________________________________________)
non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare:____________________)
è stato:
Æ‘
distrutto
Æ‘
dichiarato inagibile
Æ‘
danneggiato
Æ‘
danneggiato e ristrutturato ( ż in parte
-
ż totalmente)
e che lo stesso:
Æ‘
è stato evacuato dal _____________ al ____________
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)
o a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
o a spese proprie
Æ‘
non è stato evacuato
Descrizione sommaria dell’immobile
tipologia strutturale:
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COMUNE DI……………
n. progressivo scheda B:_______________
Æ‘ cemento armato
Æ‘ muratura Æ‘ altro (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________
n. piani occupati dall’immobile: ________________________
superficie abitabile: mq ________________________
superficie balconi, terrazze e pertinenze (cantine, sottotetti, box, etc…): mq______________________
n. stanze e vani accessori: ___________________________
note:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________
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Serie generale - n. 58
COMUNE DI……………
n. progressivo scheda B:_______________
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3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale
dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti, con esclusione di beni mobili ed
elettrodomestici) può essere così quantificato:
Ambito di intervento
Gravità del danno
0. Nullo
1. Leggero
2. Medio-grave
3. Gravissimo-crollo
Costo per il ripristino
(in euro)
Strutture portanti
Impianti
Finiture interne ed esterne
Serramenti
- TOT. EURO _____________(in lettere €___________________________________________)
A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di
causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato
sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in
materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di
accesso all’eventuale contributo.
Il sottoscritto dichiara, inoltre:
Æ‘
Æ‘
Æ‘
Æ‘
Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative
Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
ż per l’importo complessivo di Euro___________________
ż importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________
Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza
delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge
Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________
Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini
della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e
s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della
finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.
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Data__________ Firma del dichiarante________________
Documentazione allegata:
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validitÃ
altro ________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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