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GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA

11-3-2014

Serie generale - n. 58

COMUNE DI……………
n. progressivo scheda B:_______________



SCHEDA B
Ricognizione del fabbisogno per il
ripristino del patrimonio edilizio privato
REGIONE ……………
EVENTI …………………………… DEL _______/________/________
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a a___________________________________________________il ____________________
residente a
________________________CAP________Indirizzo_____________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________
codice fiscale____________________________________________________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni
mendaci

DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che l’immobile è ubicato in
via / viale / piazza __________________________________________________ n. civico: _____;
località: ________________________________CAP________

Ƒ

L’immobile è
di proprietà

in comproprietà
(nome del comproprietario:_______________________________)

Ƒ

altro diritto reale di godimento (specificare:___________________________________)

Ƒ

in locazione

altro diritto personale di godimento

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(nome del/i proprietario/i:_________________________________________________)

Ƒ

parte comune condominiale
ed è

Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ

abitazione principale
abitato ad altro titolo (nome del/i proprietario/i:________________________________)
locato (nome del locatario:________________________________________________)
non adibito ad abitazione principale e non locato (specificare:____________________)




è stato:



Ƒ

distrutto

Ƒ

dichiarato inagibile

Ƒ

danneggiato

Ƒ

danneggiato e ristrutturato ( ż in parte

-

ż totalmente)

e che lo stesso:

Ƒ

è stato evacuato dal _____________ al ____________
(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)
o a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente

o a spese proprie



Ƒ

non è stato evacuato

Descrizione sommaria dell’immobile
tipologia strutturale:

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Ƒ cemento armato

Ƒ muratura Ƒ altro (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n. piani dell’edificio in cui è ubicato: ________________________
n. piani occupati dall’immobile: ________________________

superficie abitabile: mq ________________________
superficie balconi, terrazze e pertinenze (cantine, sottotetti, box, etc…): mq______________________
n. stanze e vani accessori: ___________________________
note:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

3) che da una prima sommaria valutazione, il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale
dell’immobile (strutture, impianti, finiture e serramenti, con esclusione di beni mobili ed
elettrodomestici) può essere così quantificato:

Ambito di intervento

Gravità del danno
0. Nullo
1. Leggero
2. Medio-grave
3. Gravissimo-crollo

Costo per il ripristino
(in euro)

Strutture portanti
Impianti
Finiture interne ed esterne
Serramenti


- TOT. EURO _____________(in lettere €___________________________________________)
A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di
causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato
sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in
materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di
accesso all’eventuale contributo.
Il sottoscritto dichiara, inoltre:



Ƒ
Ƒ

Ƒ
Ƒ

Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative


Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
ż per l’importo complessivo di Euro___________________
ż importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________


Che le unità immobiliari danneggiate non sono state realizzate in difformità o in assenza
delle autorizzazioni o concessioni previste dalla legge


Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________


Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini
della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e
s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della
finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

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Data__________ Firma del dichiarante________________
Documentazione allegata:
documentazione fotografica
fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
altro ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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