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Scheda C .pdf



Nome del file originale: Scheda C.pdf
Titolo: ALLEGATO OCDPC 157_14.pdf
Autore: lovallo

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GAZZETTA UFFICIALE DELLA REPUBBLICA ITALIANA

11-3-2014

Serie generale - n. 58

COMUNE DI……………
n. progressivo scheda C:_______________



SCHEDA C
Ricognizione dei danni subiti
dalle attività economiche e produttive
REGIONE ……………
EVENTI …………………………… DEL _______/________/________
SEGNALAZIONE E QUANTIFICAZIONE DEL DANNO
(Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000)

COMUNE DI _____________________________________PROVINCIA_______
Il/la sottoscritto/a__________________________________________________________________
nato/a a___________________________________________________il ____________________
residente a
________________________CAP________Indirizzo_____________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. ______________________
codice fiscale____________________________________________________________________
In qualità di rappresentante dell’Impresa
_______________________________________________________________________________
(forma giuridica_____________________________), costituita il________/_________/_________
Iscritta al Registro della C.C.I.A.A. di _________________________________________________
N. di iscrizione___________________________________________________________________
(imprese individuali: indicare la data di inizio dell’attività, risultante dal certificato d'iscrizione)

partita I.V.A. n. ___________________________________________________________________
Descrizione attività
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le falsità in atti e le dichiarazioni
mendaci

DICHIARA
SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’
1) che la sede dell'attività economica/produttiva ubicata nell’immobile nel Comune di
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_____________________________________________________Prov. ______
CAP________Indirizzo___________________________________________
Tel. ____________________; Cell. ______________________; Fax. _______________________

Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ

di proprietà dell’impresa
in locazione (nome del proprietario:___________________________________)
utilizzata ad altro titolo (nome del proprietario:_________________________________)
parte comune condominiale


è stata:



Ƒ
Ƒ
Ƒ
Ƒ

distrutta
dichiarata inagibile
danneggiata
danneggiata e ristrutturata ( ż in parte

-

ż totalmente)

e che la stessa:

Ƒ

è stata oggetto di verifica di agibilità post-evento da parte di (es. VV.F, tecnici comunali,
squadre Aedes, ecc..) _____________________________________________________
il ______________ con esito ______________________________________________


Ƒ

è stata evacuata dal _____________ al ____________

Ƒ

(citare, se esistente, Ordinanza di sgombero n. _______________del______________)
o a spese dell'Amministrazione Comunale o di altro Ente
o a spese proprie

non è stata evacuata

Descrizione sommaria dell’immobile
tipologia strutturale:
Ƒ cemento armato Ƒ muratura Ƒ altro (specificare) ____________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
n. piani dell’edificio in cui è ubicata l’attività: ________________________
n. piani occupati dall’attività: ________________________

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superficie coperta:
superficie esterna:

mq ________________________
mq________________________

note:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
2) che i danni riscontrati sono:
DESCRIZIONE GENERALE DEI DANNI
(con adeguata documentazione fotografica, se disponibile)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3) che da una prima sommaria valutazione:
- il fabbisogno per il ripristino strutturale e funzionale dell’immobile (strutture, impianti, finiture e
serramenti) può essere così quantificato:

Ambito di intervento

Gravità del danno
0. Nullo
1. Leggero
2. Medio-grave
3. Gravissimo-crollo

Costo per il ripristino
(in euro)

Strutture portanti
Impianti
Finiture interne ed esterne
Serramenti


A) TOT. EURO ___________(in lettere €_______________________________________)
- il fabbisogno necessario per il ripristino dei macchinari e attrezzature può essere
complessivamente quantificato in:
B) EURO_____________(in lettere €___________________________________________)
3


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- il prezzo di acquisto di scorte di materie prime, semilavorati e prodotti finiti, danneggiati o
distrutti a causa degli eventi eccezionali e non più utilizzabili può essere complessivamente
quantificato in:
C) EURO_____________(in lettere €___________________________________________)
TOTALE DANNO (A+B+C):
EURO ______________(in lettere €___________________________________________)

A tal fine si riserva di allegare apposita perizia asseverata, dalla quale risulti il nesso di
causalità tra il danno accertato e l’evento per un importo non superiore a quello stimato
sommariamente e dichiarato nel presente atto, redatta da un professionista esperto in
materia, iscritto al relativo albo professionale, nel caso di esito positivo dell’istruttoria di
accesso all’eventuale contributo.
Il sottoscritto dichiara, inoltre:



Ƒ
Ƒ

Ƒ
Ƒ

Di non aver titolo a risarcimenti da compagnie assicurative


Di aver titolo di rimborso da compagnie assicurative
ż per l’importo complessivo di Euro___________________
ż importo in corso di quantificazione
e di aver versato nell’ultimo quinquennio un premio assicurativo pari a Euro_____________


Che le attività economiche/produttive e le unità immobiliari danneggiate non sono state
realizzate in difformità o in assenza delle autorizzazioni o concessioni di legge
Che i danni denunciati sono stati causati dall’evento del _____________________________


Il sottoscritto prende atto che la presente segnalazione e’ prodotta esclusivamente ai fini
della ricognizione prevista dall’articolo 5, comma 2, lett. d), della legge n. 225 del 1992, e
s.m.i., e non costituisce riconoscimento automatico di eventuali contributi a carico della
finanza pubblica per il ristoro dei danni subiti.

Data__________ Firma del dichiarante________________
Documentazione allegata:
documentazione fotografica

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fotocopia di documento di riconoscimento in corso di validità
altro ________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

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