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Module iscrizione Infernal Mine 2014 .pdf


Nome del file originale: Module iscrizione Infernal Mine 2014.pdf
Autore: llpp1

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Sede legale:
Piazza A. Serena, 17
29020 – VIGOLZONE
C.F.: 01630920336
P. IVA: 01630920336

INFERNAL MINE 2014
MODULO ISCRIZIONE
(i campi contrassegnati con l’asterisco* sono obbligatori)

Nome:*
Cognome:*
Luogo e data di nascita:*
Sesso:
Indirizzo:
CAP e Città:
Provincia:
Telefono:*
E-mail:*
Doc. ident. (tipo/numero):*
Luogo e data rilascio:*
Data scadenza:*
Modello moto:*
Cilindrata:*
N. Licenza FMI:*
Data rilascio Licenza FMI:*
Codice Fiscale* (1)
Il sottoscritto _______________________________ dichiara di aver preso piena ed
esaustiva conoscenza del Regolamento Generale e di averne compreso il significato
accettandone di conseguenza tutti i contenuti.
Luogo e data _______________________

Firma ______________________________

Il presente modulo di iscrizione debitamente compilato e firmato, unitamente alla copie del
documento d’identità della licenza FMI e della ricevuta del bonifico bancario relativo alla
quota di iscrizione di € 60,00, deve essere inviato entro e non oltre il giorno 29.05.2014
alla seguente e-mail: motoclubvigolzone@gmail.com.
(1)Necessario in quanto sono previsti premi in denaro.


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