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Handout ABCDE .pdf



Nome del file originale: Handout-ABCDE.pdf
Titolo: Microsoft Word - CorsoARS-trauma2012-mod.doc
Autore: Luca Marengo

Questo documento in formato PDF 1.3 è stato generato da Word / Mac OS X 10.7.3 Quartz PDFContext, ed è stato inviato su file-pdf.it il 05/11/2014 alle 23:01, dall'indirizzo IP 92.105.x.x. La pagina di download del file è stata vista 1125 volte.
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Anteprima del documento


Dr. med. Christian Quadri, Specialista FMH Anestesia, Medico d’Urgenza SGNOR/SSMUS
Alex Gianella Infermiere specialista Anestesia, Soccorritore Specialista FCTSA

Versione 1.4

Incidente in luogo avverso: nozioni di traumatologia
Management del paziente ferito
Il management del paziente ferito in un incidente di montagna deve avvenire in modo sistematico e
comprende in linea di massima:
1.
2.

LA VALUTAZIONE DELLA SCENA
LA VALUTAZIONE PRIMARIA DEL PAZIENTE

3.
4.

LA VALUTAZIONE SECONDARIA DEL PAZIENTE
ULTERIORI ATTI TERAPEUTICI

Nota bene:
a) Se la situazione sul luogo dell’incidente è particolarmente pericolosa è necessario prima di tutto
(dopo aver pensato alla propria sicurezza) trasportare, nel limite del possibile, il paziente in un
luogo più sicuro.
b) Questo è uno schema generale. Viene adattato alle singole situazioni.
1. VALUTAZIONE DELLA SCENA
Sicurezza
Innanzitutto dev’essere garantita la sicurezza di chi si occupa del soccorso e degli eventuali astanti.
Chiedersi quindi:






Esistono pericoli oggettivi quali scariche di sassi, valanghe, seracchi, temporali ecc.?
à Prima di tutto pensare alla propria di sicurezza. Un soccorritore ferito non serve. Se lo
si ritiene necessario evacuare prima il paziente in una zona più sicura.
à Garantire la sicurezza di chi non è direttamente implicato nel soccorso. Non sostare in
zone pericolose.
È possibile raggiungere il paziente in modo sicuro (terreno impervio)?
à Se risposta negativa, considerare partners
Esistono delle vie di fuga se la situazione si fa pericolosa?
Non dimenticare: esistono delle malattie trasmissibili con il contatto di liquidi corporei.
Se il paziente sanguina: usare dei guanti protettivi (da avere sempre con se !)

Quadro della situazione
Affinchè il soccorso avvenga in modo mirato e corretto è importante valutare inizialmente
l’incidente “da una certa distanza”(approccio ad imbuto). Considerare quindi:




Cos’è successo? Quali eventi hanno portato all’infortunio?
Quante persone sono coinvolte?
Quali meccanismi hanno portato al ferimento (cinematica)?
à Vi è una grossa differenza se il paziente è ad esempio caduto da un’altezza di 2 o 20
metri, o se il bacino di accumulo di una valanga misura un o più metri di spessore
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Alex Gianella Infermiere specialista Anestesia, Soccorritore Specialista FCTSA

Versione 1.4

à Se la risposta non è possibile, valutare altri indizi: es. casco rotto o non più sul capo
del ferito, osservare se c’è altro materiale fortemente danneggiato, ecc. Tali indizi
indicano che le forze in azione durante l’infortunio sono state di una certa
importanza.
2. LA VALUTAZIONE PRIMARIA DEL PAZIENTE
La prima valutazione del paziente ha lo scopo di individuare, e se possibile iniziare a risolvere,
quelle condizioni che mettono in pericolo la vita del paziente. Situazioni che mettono in pericolo un
arto devono pure essere identificate nella prima valutazione del paziente.
La valutazione primaria inizia con una visione simultanea o globale, dello stato del sistema
neurologico, respiratorio e circolatorio di un paziente, per identificare evidenti problemi esterni
significativi relativi a ossigenazione, emorragia o deformità macroscopiche.
2.1 Impressione generale
Mentre ci si avvicina al paziente si osserva:





La sua posizione: si mantiene in piedi con sue forze? È incastrato?
Si muove spontaneamente ?
Deformità importanti nella struttura corporea ?
Ci sono delle emorragie importanti visibili ?

à Questo ci permette, ancora prima di essere accanto al paziente, di farci un’idea sulla
situazione che ci aspetta.
Una volta giunti accanto al paziente si esegue una breve valutazione globale e simultanea dei vari
sistemi d’organo:


Iniziando ad esempio con la domanda “cos’è successo ?”, mentre che con la mano si
tasta il polso radiale, si valuta la temperatura e l’umidità della cute, notando al tempo
stesso il suo colore e il tempo di riempimento capillare. Si può così valutare
contemporaneamente lo stato di coscienza, le vie aeree, un’eventuale difficoltà
respiratoria e se ci sono problemi a livello del sistema circolatorio. Il soccorritore
esamina inoltre rapidamente il paziente dalla testa ai piedi ricercando segni di emorragia.

à Questo ci permette in 15-30 secondi di verificare la presenza si segni di instabilità
fisiologica (paziente non risponde alla domanda: è incosciente ?, o il paziente
russa/gorgoglia: le vie aeree superiori sono compromesse ? Il polso è rapido e flebile:
emorragia in atto? …) e di determinare quindi le priorità nel processo di soccorso. Questa
impressione generale determina se il paziente si trova in una situazione critica attuale o
imminente e rapidamente valuta le condizioni sistemiche complessive del paziente.
L’impressione generale fornisce preziose informazioni per l’organizzazione
dell’evacuazione. Nel caso in cui il medico o il soccorritore specialista non si trovino
(ancora) sul luogo dell’infortunio, i dati raccolti durante l’impressione generale gli devono
venir comunicati. Nel caso di più feriti, questo è importante anche per le decisioni di triage.
È compito del medico d’urgenza o del soccorritore specialista , e di nessun altro, decidere
l’ordine di trattamento dei pazienti.

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Versione 1.4

Nel caso in cui il paziente risponde in modo adeguato e senza affanno, il polso radiale è ben
palpabile, la cute è rosea, e non vi sono deficit neurologici focali, con ogni probabilità la situazione
clinica è da considerarsi NON critica. Se vi sono dei dubbi richiedere la presenza del medico
d’urgenza e/o del soccorritore specialista.
Nel caso in cui durante la valutazione generale si è confrontati con un paziente verosimilmente
deceduto, è ASSOLUTAMENTE NECESSARIO CONSIDERARE CHE LA CONSTATAZIONE
DI MORTE È UNICAMENTE COMPITO DEL MEDICO D’URGENZA!
2.2 Completamento della valutazione primaria
La valutazione primaria deve procedere rapidamente. In seguito sono descritte le componenti
specifiche della valutazione primaria e l’ordine di priorità per una gestione ottimale del paziente. La
valutazione deve avvenire in modo sistematico (!) e nella seguente sequenza:
!! Precauzioni riguardanti la colonna vertebrale: vedi sotto !!
i) A – Airway Management and Cervical Spine Stabilization (Gestione delle vie aeree e
stabilizzazione della colonna cervicale).
Soprattutto nel paziente incosciente vi è un forte rischio di soffocamento. Questo è dovuto ai
seguenti meccanismi:



La presenza di sangue e/o corpi estranei può ostruire le vie aeree superiori
Lo spostamento della lingua causato dal rilassamento della muscolatura provoca
l’ostruzione delle vie aeree superiori

Tali pericoli possono però anche interessare un paziente con uno stato di coscienza diminuito.
Questi problemi devono, nel limite del possibile, essere risolti. Nel paziente traumatizzato privo di
coscienza o con uno stato di coscienza alterato, si assume (fino a prova del contrario) una lesione
alla colonna vertebrale cervicale. Di conseguenza tutte le manovre atte a liberare e mantenere libere
le vie aeree (Airway Management) devono essere eseguite stabilizzando la colonna vertebrale
cervicale (Cervical Spine Stabilization). Un movimento brusco nel caso di una frattura alle
vertebre cervicali, potrebbe causare uno spostamento osseo con la conseguente compressione del
midollo spinale causando una tetraplegia o la morte.
Metodi:




Liberare le vie aeree solo se la presenza di un corpo estraneo è chiaramente visibile e
provoca un ostruzione (es. protesi dentale dislocata?). Non infilare le dita in bocca alla
cieca!
Trauma jaw thrust (sublussazione della mandibola)
La manovra jaw thrust è un metodo per mantenere aperte le vie aeree in un individuo
privo di coscienza e per il quale si sospetta una lesione della colonna cervicale (vedi
parte pratica, da eseguire solo se adeguatamente istruiti).

IMPORTANTE: queste manovre vanno mantenute, se possibile, fino all’arrivo del medico
d’urgenza e/o del soccorritore specialista

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ii)

Versione 1.4

B – Breathing (respirazione)

I mezzi a disposizione che un membro della colonna di soccorso possiede per gestire dei problemi
che si manifestano a livello del sistema respiratorio sono limitati. Un anomalia nel sistema
respiratorio è un possibile sintomo di criticità e va comunicata al più presto al medico d’urgenza.
Nel limite del possibile viene valutata la frequenza respiratoria,
Atti respiratori al minuto: 12 – 20: normale
Atti respiratori al minuto: < 12: lenta
Atti respiratori al minuto: 20 – 30: rapida
Atti respiratori al minuto: > 30: anormalmente rapida
e l’escursione toracica. Ne caso in cui vengono osservate delle anomalie, il torace dovrebbe venir
palpato ricercando delle zone dolorose (trauma toracico?). Nel caso in cui non si teme una forte
perdita di calore, il torace va esposto ed eventuali ferite/contusioni vanno individuate.
Le linee giuda attuali di rianimazione indicano che nel caso in cui il paziente è incosciente e non
respira o presenta una respirazione agonica ovvero boccheggia, va immediatamente iniziata una
rianimazione cardio-polmonare. Studi recenti indicano che la prognosi in caso di arresto cardiaco di
origine traumatica, è probabilmente meno infausta di quanto finora considerato. Quindi la decisione
di interrompere o di non iniziare la rianimazione cardio-polmonare è compito del medico d’urgenza.
Per la tecnica della CPR vedi parte BLS-DAE
Nel caso in cui sia necessaria una ventilazione assistita è auspicabile l’utilizzo di presidi quali la
Pocket MaskTM (presente nel set sanitario colonna).
Nota: Durante i primi 4-5 minuti dopo un trauma cranico è possibile che il paziente smetta di
respirare momentaneamente. Tali apnee sono solitamente reversibili. Malgrado ciò è necessario
assistere il paziente con una respirazione artificiale. Questo perché una cessazione anche se
momentanea dell’apporto di ossigeno al cervello, può causare dei danni permanenti e peggiorare la
prognosi .
iii)

C – Circulation and Bleeding (circolazione ed emorragie)

a) La persona non specialista NON valuta la presenza dell’attività cardiaca palpando il polso
carotideo. Bensì diagnostica un arresto cardiaco se:



il paziente è incosciente,
vi è un arresto respiratorio o il paziente boccheggia

Nel caso di un arresto cardiaco viene eseguita una CPR (vedi parte BLS-DAE)
b) Essenziale per un membro della colonna di soccorso è la capacità di identificare e trattare
un’importante emorragia esterna. Particolarmente pericolose sono le emorragie arteriose. Queste
sono caratterizzate da un flusso pulsante e sono causate da una lesione di una o più arterie. Il sangue
che fuoriesce è rosso e tendenzialmente chiaro.
La seguente manovra va eseguita e mantenuta per evitare un’eccessiva perdita di sangue:

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Versione 1.4

Pressione diretta: applicare un pressione direttamente sul luogo dell’emorragia.
Aiutarsi applicando una benda non srotolata e premere (usare i guanti !).

Altri interventi quali sollevare ad esempio l’arto interessato non portano a benefici e non
dovrebbero essere eseguiti. È necessario ricordarsi che importanti emorragie possono risultare da
una ferita del cuoio capelluto. Particolarmente nei bambini una tale emorragia può portare una
perdita significativa di sangue, che in casi estremi può portare alla morte.


Tourniquet: studi eseguiti in ambienti di guerra hanno mostrato un miglioramento della
prognosi in pazienti che soffrono di gravi emorragie dovute ad amputazioni,
subamputazioni degli arti mediante l’applicazione di lacci emostatitici. . Attualmente
questi presidi non sono a disposizione dei membri del soccorso alpino svizzero.

Alcuni tipi di fratture del bacino possono portare a massicce perdite di sangue in tempi brevi.
Queste fratture vengono riscontrate prevalentemente in casi dove l’energia trasferita al paziente
durante l’incidente è molto importante (es. caduta da grande altezza). In questi casi il soccorritore
ha un ruolo essenziale per contenere la perdita ematica: applicare correttamente la cintura pelvica
(T-Pod®). Valutare in regime preospedaliero la presenza di una frattura al bacino può essere
difficoltosa. Il soccorritore procede all’applicazione di una cintura pelvica nei seguenti casi:
1. Paziente politraumatizzato incosciente. Nel caso di un paziente incosciente in seguito ad
un monotrauma cerebrale (es. caduta di un sasso) la fissazione del bacino mediante
cintura pelvica non è necessaria.
2. Paziente che dopo un incidente con cinematica importante (es. caduta da grande altezza)
lamenta forti dolori nella zona del bacino. La fissazione del bacino potrebbe essere di
importanza essenziale soprattutto in quei pazienti, che oltre ai dolori, sono pallidi sudati
e con polso radiale flebile. È pure necessario ricordare che una differenza di lunghezza
degli arti inferiori o una rotazione esterna di un o di entrambi gli arti inferiori potrebbe
indicare la presenza di una frattura del bacino.
iv)

D – Disability: Valutazione dello stato di coscienza e disabilità (deficit neurologico)

Lo stato di coscienza può essere valutato in modo approssimativo utilizzando il seguente acronimo:
A – alert: il paziente è sveglio e risponde adeguatamente.
V – Responds to verbal stimulus: il paziente apre gli occhi solo se stimolato verbalmente.
P – Responds to painful stimulus: il paziente apre gli occhi solo dopo uno stimolo doloroso
(es. jaw thrust, pizzicotto al braccio vicino all’ascella, schiacciando forte un’unghia).
U – Unresponsive: il paziente non reagisce/non apre gli occhi neanche dopo uno stimolo
doloroso = paziente non cosciente (= coma)
Considerazioni riguardanti la protezione della colonna vertebrale:
1. Colonna vertebrale cervicale
Una frattura alla colonna vertebrale cervicale può provocare dei danni irreversibili molto gravi:
tetraplegia, morte. Tali conseguenze possono anche risultare da un’errata manovra durante il
soccorso o da un movimento brusco del paziente, se un frammento osseo si sposta e va a
comprimere il midollo spinale.

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Per evitare degli spostamenti di eventuali frammenti ossei È NECESSARIO FISSARE LA
COLONNA CERVICALE DEL PAZENTE
La fissazione dev’essere eseguita a tutti quei pazienti per i quali vi è un SOSPETTO di lesione.
Una lesione della colonna cervicale va sospettata se:





Lo stato di coscienza è alterato (Motivo: trauma cranico à lesione colonna cervicale)
Dolore nella regione del collo (ev. irradiante nelle estremità superiori) a riposo o
con del movimento.
La dinamica dell’incidente suggerisce un forte trauma.
Movimenti spontanei degli arti non possibili, formicolii, perdita di sensibilità.

Metodi di fissazione: vedi parte pratica (collarre cervicale, Ferno-KedTM)
2. Colonna vertebrale toracica e lombare
La distinzione eseguita tra colonna cervicale e toracica/lombare è principalmente di origine
didattica. La colonna vertebrale va considerata nella sua interezza.
Le conseguenze di una frattura della colonna vertebrale a livello toracico o lombare possono essere
gravi (paraplegia). Le osservazioni fatte per la colonna vertebrale cervicale valgono anche per
quella toracica e lombare.
Per evitare degli spostamenti di eventuali frammenti ossei SPOSTARE (NEL LIMITE DEL
POSSIBILE) IL PAZENTE SOLO DOPO UNA FISSAZIONE ADEGUATA O DOPO
L’ARRIVO DEL MEDICO D’URGENZA O DEL SOCCORRITORE SPECIALISTICO
Questa precauzione è da seguire particolarmente se vi è un SOSPETTO di lesione. Una
lesione alla colonna toracica o lombare viene sospettata se:





Lo stato di coscienza è alterato (Motivo: Il paziente può non essere in grado di riferire
dei dolori o altro. Una lesione rimane quindi sospetta)
Dolore alla schiena (ev. irradiante nelle estremità inferiori) a riposo o con del
movimento
La dinamica dell’incidente suggerisce un forte trauma
Movimenti spontanei degli arti non possibili, formicolii, perdita di sensibilità

Se la valutazione generale della situazione ha indicato la presenza di forti pericoli oggettivi sul
luogo dell’incidente, il paziente va spostato in un posto più sicuro. Se si sospetta una lesione alla
colonna il paziente va spostato “come se fosse un asse” immobilizzando contemporaneamente la
colonna cervicale. In particolare vanno evitati movimenti di torsione. Sono necessarie almeno
quattro persone. Una di esse fissa la colonna cervicale e si occupa di comandare l’azione. Le altre
tre sollevano contemporaneamente le spalle, il bacino e le gambe del paziente.
v)

E – Esposizione/protezione dell’ambiente

Un passo precoce del processo di valutazione consiste nel rimuovere gli indumenti del paziente,
perché l’esposizione del paziente è essenziale per rilevare tutte le lesioni. Malgrado ciò l’ipotermia
è un problema grave nel paziente traumatizzato. Si deve esporre all’ambiente esterno solo quello
che è necessario. Particolare attenzione deve essere posta affinché il paziente non perda calore
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inutilmente. Se necessario rimuovere indumenti bagnati e sostituirli con altri asciutti. Usare coperte
termiche.
! IMPORTANTE ! ! IMPORTANTE ! ! IMPORTANTE ! ! IMPORTANTE !
UN PAZIENTE FERITO E SENZA POSSIBILITÀ DI MOVIMENTO PUÒ DIVENTARE
FACILMENTE IPOTERMICO (=PERICOLO DI MORTE). QUINDI EVITARE OGNI
PERDITA DI CALORE:






PROTEGGERE DAL VENTO
CAMBIARE INDUMENTI BAGNATI SE POSSIBILE
UTILIZZARE UNA COPERTA ISOTERMICA
UTILIZZARE GLI HOT PACKS
CAVE: MOBILIZZAZIONE CAUTA IN PAZIENTI GRAVEMENTE
IPOTERMICI (morte da recupero)

3. LA SECONDA VALUTAZIONE DEL PAZIENTE
Se le condizioni del ferito lo permettono il professionista dopo aver terminato la prima valutazione
atta ad escludere o trattare situazioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, passa alla
seconda valutazione. Teoricamente in questa fase il ferito viene di nuovo esaminato dalla testa ai
piedi. E se necessario i parametri vitali vengono valutati in modo più preciso. Inoltre vengono poste
domande mirate. A tale scopo può venir utilizzato l’acronimo SAMPLE.
S – Sign and Symptoms
A – Allergies
M – Medications
P – Past illnesses/Pregancy
L – Last meal
E – Events/Environment related to injury
In questa fase vengono curati problemi potenzialmente non (o meno) pericolosi. Solitamente questa
fase, se necessaria, viene eseguita dal medico d’urgenza o dal soccorritore specialista..
In casi gravi il membro della colonna di soccorso si preoccupa unicamente di quelle manovre che
permettono di mantenere in vita il paziente (es.: gestione delle vie aeree) e di non peggiorare la
situazione (es.: stabilizzazione della colonna cervicale) fino all’arrivo del medico d’urgenza o del
soccorritore specialista che procederanno all’evacuazione.
Se l’analisi del problema ha rivelato “solo” un monotrauma (ad esempio una distorsione alla
caviglia, una semplice escoriazione, ecc potrebbe essere compito del membro della colonna di
soccorso prestare i primi soccorsi (vedi punto 4. ULTERIORI ATTI TERAPEUTICI) fino al
momento dell’evacuazione .
4. ULTERIORI ATTI TERAPEUTICI
I casi più frequenti sono le distorsioni, le lussazioni, le contusioni, le fratture e delle ferite
superficiali.

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Per saper gestire queste problematiche sono necessarie delle conoscenze nei metodi di fissazione
(usando ad esempio uno Sam® Splint) e nel trattamento di ferite (vedi altra lezione).

Bibliografia
Berghold, F., et al. Alpin- und Höhenmedizin. Lehrskriptum der Österreichisch-Deutschen
Alpinärzteausbildung. F. Berghold Herausg. 2002.
McSwain N. E., et al. PHTLS. Basic and Advance Prehospital Trauma Life Support. 6th Edition.
Mosby. 2007.
Lee C, Porter K. The prehospital management of pelvic fractures. Emerg Med J. 2007; 24: 130-133.
Kraigh J.F., et al. Survival with emergency tourniquet used to stop bleeding in major limb trauma.
Ann Surg 2009; 249: 1-7.
Forster H. Reanimation bei traumatischer Kreislaufstillstand. Derzeitiger Stand der Diskussion.
Jahrbuch 2010. Österreichische Gesellschaft für Alpin- und Höhenmedizin. 35-44.

Nota bene:
• questo testo è unicamente indirizzato ai partecipanti alla giornata d’istruzione del
05.05.2012
• come tutte le scienze la medicina è in costante evoluzione. Le informazioni contenute in
questo testo rispecchiano lo stato attuale delle conoscenze. Nei prossimi mesi/anni ci
potrebbero essere dei cambiamenti
• gli autori declinano ogni responsabilità per conseguenze dovute a un uso errato delle
informazioni contenute in questo testo

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