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modulo tesseramento MST 2015 TREKKING .pdf


Nome del file originale: modulo_tesseramento_MST_2015 TREKKING.pdf
Titolo: Microsoft Word - modulo_tesseramento_MST_2015 TREKKING.doc
Autore: Angelo

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Anteprima del documento


Associazione Sportiva Dilettantistica
“Majella Sporting Team”
Via IV Novembre, n°9
66010 Lama dei Peligni (Chieti)
C.F. 90030150693

Tesseramento
2015
Settore Trekking

DATI DEL SOCIO
Io sottoscritto/a (Cognome) ……………………….……………..… (Nome) …………………………..………..…
nato/a a ..………………..……...…………… Prov. o stato estero ………………………….… il …..../…..../………
C.F. …………………………………………. residente a ………………………………………….………………….
in Via/Piazza ………….………………………..…………... n° .......…. C.A.P ………..…… Prov …………..……
E-mail ….……………………………………………………………… Tel. Fisso .……….…….…….…….………
Cell .……….…….…….…….………
chiedo al Consiglio Direttivo della A.S.D. MAJELLA SPORTING TEAM
di essere tesserato/a per la stagione sportiva 01/01/2015 - 31/12/2015 nel settore “Trekking”
A tal fine allego:


certificato medico (in originale) di idoneità alla pratica non agonistica (certificato di stato di buona
salute).



quota sociale annuale di:
Nuova iscrizione
Socio ORDINARIO

□ € 50,00

Socio FAMILIARE
(Convivente del socio ordinario …………………………………………...)

□ € 30,00

Socio GIOVANE
(Prima del compimento del 16° anno. Appartenente al nucleo familiare del socio
ordinario …………………………………………….……………)

□ € 20,00

e dichiaro:






di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione;
di essere a conoscenza delle norme e delle leggi riguardanti la medicina dello sport e la tutela sanitaria delle attività
sportive, comprendendo che le società sono tenute a subordinare il tesseramento di chi svolge o intende svolgere
le attività sportive agonistiche e non agonistiche, agli accertamenti ed alle certificazioni previste e sono altresì
tenute a conservare i certificati in originale dei propri soci e ad esibirli su richiesta della ASL in caso di controllo;
di comprendere che la quota sociale include unicamente i costi di affiliazione e gestione, i servizi di segreteria, la
tessera CSEN e la copertura assicurativa base.
di comprendere che nello spirito di volontariato e di promozione dell’attività escursionistica perseguita
dall’associazione anche tramite la gestione del rifugio montano di “Fonte Tarì”, sarò chiamato a
collaborare fattivamente alle attività afferenti l’esercizio della struttura secondo le indicazioni del
responsabile del settore “Trekking” anche in funzione delle mie capacità professionali.

LEGGE SULLA PRIVACY
Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003, recante il nuovo “Codice in materia di protezione dei dati personali”, si informa
che i dati da Lei forniti formeranno oggetto di trattamento del rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza.
Tali dati verranno trattati per finalità istituzionali, quindi strettamente connesse e strumentali all’attività statuaria. Il trattamento dei dati
avverrà mediante utilizzo di supporto telematico o cartaceo idonei a garantire la sicurezza e la riservatezza. Ricevuta l’informativa
sull’utilizzazione dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n°196 del 30/06/2003, recante il nuovo “Codice in materia di
protezione dei dati personali”, consento al loro trattamento nella misura necessaria per il perseguimento degli scopi istituzionali.
Autorizzo inoltre l'ASD MAJELLA SPORTING TEAM a inserire il mio indirizzo di posta elettronica nella newsletter del gruppo sportivo
per ricevere le comunicazioni relative alle varie attività della segreteria.

Data ……………………………

Firma ………………………………………………………….
Firma del dichiarante o (per i minori) dell'esercente la patria potestà

Dichiarazione dell’esercente la patria potestà dei soci minorenni
Il/La sottoscritto/a ……………………………..………..………….…… nato/a a ………….……..….…........……
Prov. o stato estero ………………………… il …../…../……. C.F. ……………………………………….……
residente a ……..…………………………………… in Via/Piazza …………………………………………………
n° …….. C.A.P ………… Prov ………..… Tel. fisso ……………...……..……… Cell ……..……….…...….……,
in qualità di esercente la patria potestà sul minore ........................................................................... dà il
consenso alla richiesta di adesione al sodalizio sportivo sollevando il Consiglio Direttivo ed il Rappresentante
Legale Pro-Tempore dell’Associazione da ogni responsabilità civile e penale derivante dalla partecipazione
del minore alle attività da statuto, comprendendo che il minore dovrà essere obbligatoriamente
accompagnato e seguito alle escursioni da un genitore o altro tutore legale.
Data ……………………………

Firma …………………………………………………………
Firma dell'esercente la patria potestà

SPAZIO RISERVATO ALLA SOCIETÀ SPORTIVA
La richiesta di tesseramento è stata accettata / non è stata accettata
Timbro e firma del Presidente

Lama dei Peligni, lì ……………………


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