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Scheda Iscrizione Raduno MINI FOR FANEP .pdf


Nome del file originale: Scheda Iscrizione Raduno MINI FOR FANEP.pdf
Titolo: Microsoft Word - scheda-di-iscrizione-raduno-mini for fanep.docx

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MINI
CH LI PEPPER
CLUB

BOLOGNA

 

 
 

SCHEDA  D'ISCRIZIONE  “MINI  FOR  FANEP”  
DA  COMPILARE  IN  OGNI  PARTE  E  INVIARE  INSIEME  ALLA  RICEVUTA  DI  VERSAMENTO  QUOTE  ISCRIZIONE  

PILOTA  

Nome  ........................................................................Cognome  ..............................................................................................  
Via   .......................................................................................C.a.p   ............................Città   .......................................................  
Cell.............................................................e-­‐mail........................................................................................   ............................  
Club..........................................................................................................................................................................................  

 
 
 
 
 

 
 

 
 
 

 

Modello  MINI      ...................................................................Targa  ...........................................................................................  
1°  ACCOMPAGNATORE  
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età.............  
2°  ACCOMPAGNATORE  
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età.............  
3°  ACCOMPAGNATORE  
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età.............  
4°  ACCOMPAGNATORE  
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età.............  
DICHIARO
➼ Che il veicolo su iscritto è in regola con il codice della strada e che è regolarmente assicurato assumendomi la completa responsabilità anche per
eventuali danni che potrei arrecare a me stesso, ai miei passeggeri, a terzi, ad animali o cose, durante lo svolgimento del raduno, sollevando, gli
organizzatori dello stesso, da qualsiasi responsabilità in proposito;
➼ Che mi attengo scrupolosamente alle indicazioni scritte e/o verbali che l’organizzazione riterrà opportune, per un regolare e SICURO
svolgimento della manifestazione;
➼ Che prendo atto, e seguirò scrupolosamente le indicazioni contenute nel road book, che consentono l’attraversamento di luoghi, sia essi pubblici
che privati, di rara bellezza che vanno rispettati e tutelati.
Pertanto, accetto che l’organizzazione si riserva il diritto di allontanarmi e perseguirmi nei termini di legge se il mio comportamento dovesse
provocare pericolo, danno o discredito alla riuscita della manifestazione stessa.
➼ Di aver letto ed approvato tutto ciò che sta scritto in questo documento, assumendomi ogni responsabilità.
➼ Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione
stessa.
AUTORIZZO
In fine, ai sensi della legge D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), Vanti GROUP S.p.A., a registrare, anche
elettronicamente, i miei dati anagrafici ed utilizzarli esclusivamente per usi interni, riservandomi di richiederne in qualsiasi momento, con lettera
scritta, la modifica o la cancellazione dall’archivio.

lì................................................................................................... FIRMA per accettazione……………………………………………………………..


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