Scheda Iscrizione Raduno MINI FOR FANEP .pdf
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Titolo: Microsoft Word - scheda-di-iscrizione-raduno-mini for fanep.docx
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MINI
CH LI PEPPER
CLUB
BOLOGNA
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SCHEDA  D'ISCRIZIONE  “MINI  FOR  FANEP†Â
DA Â COMPILARE Â IN Â OGNI Â PARTE Â E Â INVIARE Â INSIEME Â ALLA Â RICEVUTA Â DI Â VERSAMENTO Â QUOTE Â ISCRIZIONE Â
PILOTA Â
Nome  ........................................................................Cognome  .............................................................................................. Â
Via  .......................................................................................C.a.p  ............................Città  ....................................................... Â
Cell.............................................................e-Ââ€mail........................................................................................  ............................ Â
Club.......................................................................................................................................................................................... Â
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Modello  MINI    ...................................................................Targa  ........................................................................................... Â
1°  ACCOMPAGNATORE Â
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età ............. Â
2°  ACCOMPAGNATORE Â
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età ............. Â
3°  ACCOMPAGNATORE Â
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età ............. Â
4°  ACCOMPAGNATORE Â
Nome  Cognome  ..................................................................................................................................................  Età ............. Â
DICHIARO
➼ Che il veicolo su iscritto è in regola con il codice della strada e che è regolarmente assicurato assumendomi la completa responsabilità anche per
eventuali danni che potrei arrecare a me stesso, ai miei passeggeri, a terzi, ad animali o cose, durante lo svolgimento del raduno, sollevando, gli
organizzatori dello stesso, da qualsiasi responsabilità in proposito;
➼ Che mi attengo scrupolosamente alle indicazioni scritte e/o verbali che l’organizzazione riterrà opportune, per un regolare e SICURO
svolgimento della manifestazione;
➼ Che prendo atto, e seguirò scrupolosamente le indicazioni contenute nel road book, che consentono l’attraversamento di luoghi, sia essi pubblici
che privati, di rara bellezza che vanno rispettati e tutelati.
Pertanto, accetto che l’organizzazione si riserva il diritto di allontanarmi e perseguirmi nei termini di legge se il mio comportamento dovesse
provocare pericolo, danno o discredito alla riuscita della manifestazione stessa.
➼ Di aver letto ed approvato tutto ciò che sta scritto in questo documento, assumendomi ogni responsabilità .
➼ Dichiaro inoltre di ritenere sollevati gli Enti Organizzatori ed il Comitato Organizzatore da ogni responsabilità riconducibile alla manifestazione
stessa.
AUTORIZZO
In fine, ai sensi della legge D.lgs. n. 196/2003 (Codice in materia di protezione dei dati personali), Vanti GROUP S.p.A., a registrare, anche
elettronicamente, i miei dati anagrafici ed utilizzarli esclusivamente per usi interni, riservandomi di richiederne in qualsiasi momento, con lettera
scritta, la modifica o la cancellazione dall’archivio.
lì................................................................................................... FIRMA per accettazione……………………………………………………………..
