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Modulo iscrizione .pdf


Nome del file originale: Modulo iscrizione.pdf
Autore: llpp1

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Sede legale:
Piazza A. Serena, 17
29020 – VIGOLZONE
C.F.: 01630920336
P. IVA: 01630920336

2^ MOTOCAVALCATA DELLE
RONDE DI FERRIERE
MODULO ISCRIZIONE
(i campi contrassegnati con l’asterisco* sono obbligatori)

Nome:*
Cognome:*
Luogo e data di nascita:*
Indirizzo:
CAP e Città:
Provincia:
Telefono:*
E-mail:*
Moto / Quad:*
Targa:*/
N. Tessera FMI:*

Il sottoscritto _______________________________ dichiara sotto la propria
responsabilità che il motociclo / quad utilizzato per la motocavalcata è in regola con il
codice della strada sollevando gli organizzatori da ogni danno a persone o cose che
dovesse arrecare nel corso della manifestazione.

Luogo e data _______________________

Firma ______________________________

Il presente modulo compilato e firmato, unitamente alla copia del documento d’identità e
della ricevuta del bonifico bancario relativo alla quota di iscrizione di € 35,00 per tesserati
FMI o di € 40,00 per non tesserati FMI - € 30 per passeggero quad (IBAN
IT30R0623065500000030202206 – Causale: Iscrizione 2^ Motocavalcata delle Ronde di Ferriere), deve
essere inviato entro e non oltre il giorno 24.10.2015 alla seguente e-mail:
motoclubvigolzone@gmail.com.


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