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II FADE OUT CONTEST.pdf


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2° FADE OUT SAN MARTINO DI LUPARI
Modulo Iscrizione SINGOLO
da allegare al mod. iscriz. Contest ‘Gruppi’
va compilato da ogni ballerino/a in gara e consegnato al proprio coreografo il quale, una volta raccolti tutti i moduli dei
componenti del suo gruppo, provvederà ad inviarli per mail ad info@kubifit.it entro sabato 20/02/2016.
Scrivere in stampatello MAIUSCOLO LEGGIBILE!
- COGNOME NOME ______________________________________________________________________________________
- Luogo e data di nascita __________________________________________________________________________________
- Via __________________________________________________________________________________________________
- Città _______________________________________________ Prov. ____________________ C.a.p.___________________
COMPONENTE DEL GRUPPO _____________________________________________Categoria___________________________
Coreografo del gruppo ____________________________________________________________________________________

DA SCRIVERE IN STAMPATELLO
Cell

E mail
MODULO CONSENSO SCRIMINANTE E DICHIARAZIONE POSSESSO CERTIFICAZIONE MEDICA
CERTIFICAZIONE MEDICA ART.1 CONSENSO SCRIMINANTE DELL’AVENTE DIRITTO L’Organizzazione è esonerata da qualsiasi
tipo di responsabilità in quanto ogni ed eventuale danno alla persona o a cose occorso nella pratica dello sport/danza presso le
strutture utilizzate per gli eventi organizzati o comunque nella pratica di ogni attività effettuata nei luoghi degli eventi, deve
intendersi coperta dalla scriminante del consenso dell’avente diritto, manlevando l’allievo/atleta dell’Organizzazione da ogni e
qualsiasi responsabilità a riguardo, e valendo la sottoscrizione del presente modulo quale formale prestazione del consenso in
termini. ART.2 ESONERO DI RESPONSABILITA’ PER COSE O VALORI DEGLI ALLIEVI Con espressa esclusione dell’applicabilità
degli articoli 1783 e segg. C.c. l’Organizzazione non risponde dello smarrimento, della sottrazione o del deterioramento di cose
o valori ed effetti personali degli iscritti portati all’interno delle strutture dell’evento. ART.3 ESONERO DI RESPONSABILITA’
DELL’ORGANIZZAZIONE, DEI SUOI ISTRUTTORI E DEI SUOI GIUDICI L’Organizzazione e i suoi istruttori e giudici sono esonerati
da qualsiasi responsabilità e dell’obbligo di sorveglianza dei minori. In particolare tale esonero vale negli spostamenti per
raggiungere le strutture ospitanti l’Evento. ART.4 ESONERO DI RESPONSABILITA’ DI CUI ALL’ART. 2048 C.C. Con espressa
esclusione dell’applicabilità dell’art. 2048 c.c., l’Organizzazione e i suoi istruttori e giudici sono esonerati dalla responsabilità
oggettiva di cui all’art. 2048 c.c. per gli eventuali danni causati dall’allievo/atleta nel tempo della durata dell’Evento. ART.5
DICHIARAZIONE POSSESSO CERTIFICATO MEDICO L’allievo/atleta o il chi per lui responsabile dichiara di essere in possesso di
certificazione medica attestante l’idoneità allo svolgimento di attività fisica (certificato di sana e robusta costituzione). ART.6
TRATTAMENTO DATI Con la sottoscrizione della presente si autorizza l’Organizzazione sia al trattamento dei dati personali in
attuazione della direttiva 95/46 CEE del 24/10/1995 emanata in legge il 3/12/1996 sia all’utilizzo dell’immagine a fini
promozionali, riprese televisive e per la stampa della persona partecipante all’evento.

Per accettazione
Firma (*) _____________________________________________________________________
(*) firma del genitore per i minorenne