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II FADE OUT CONTEST.pdf


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DOMENICA 6 MARZO 2016
2° HIP HOP FADE OUT Contest modulo iscrizione CREW
Il presente modulo deve essere compilato dal Coreografo il quale provvederà a raccogliere anche i moduli d’iscrizione ‘Singolo’
compilati e sottoscritti da ogni componente del gruppo. Il tutto dovrà essere inviato per mail ad info@kubifit.it entro sabato
20/02/2016.
Importante: il presente modulo deve essere firmato dal coreografo, che in tal modo conferma la veridicità dei dati inseriti.
SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE

KIDS
(dal 2005 in poi)

LOW TEEN
2002-2003-2004

UPPER TEEN
1998-1999-2000-2001

MASTER
1997 e precedenti

Nome della CREW in gara _________________________________________________________________________________
composta da numero ballerine/i ____________ (elencare i dati nel riquadro sottostante)
DATI COREOGRAFO: Nome e Cognome ______________________________________________________________________
cell ______________________________ Mail _________________________________________________________________
DATI DELLA SCUOLA DI APPARTENENZA: Nome________________________________________________________________
Via____________________________Città____________________________C.a.p.____________________________________
N.B. Ogni componente del gruppo in elenco deve compilare il mod. Iscrizione SINGOLO


Cognome e Nome dei componenti del Gruppo

Certificato medico presso
la scuola di appartenenza
(se affermativo barrare
con una X *)

Data di nascita

1
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In caso di ulteriori componenti ristampare un altro modulo e allegarlo al presente *Se il certificato medico attestante l’idoneità del ballerino/a a partecipare al Contest è depositato presso la scuola di
danza di appartenenza, non è necessario allegarlo al presente modulo di iscrizione ma basta barrare con una X il relativo campo. Il Coreografo è ritenuto responsabile della veridicità di quanto inserito
in questo modulo

NUMERO DI BIGLIETTI DA PRENOTARE_______________(Si potranno acquistare solamente domenica 6 Marzo direttamente
all’ingresso del palazzetto)
FIRMA DEL COREOGRAFO attestante la veridicità dei dati inseriti__________________________________________