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ALLEGATO Modulo d’iscrizione Corso di PRIMO SOCCORSO .pdf



Nome del file originale: ALLEGATO Modulo d’iscrizione Corso di PRIMO SOCCORSO.pdf
Titolo: (Microsoft Word - ALLEGATO Modulo d\222iscrizione Corso di PRIMO SOCCORSO)
Autore: Administrator

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Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356
Oppure tramite e-mail: ddsrl@ddsicurezzalavoro.it

Modulo d’iscrizione Corso di PRIMO SOCCORSO

Sede di svolgimento del corso: CENTRO ATTIVITÀ MEDICA L.I.S.A.
Via E. Divini 33 - 62027 San Severino Marche (MC)

Data: 11-12 Aprile 2016

Partecipante:
Cognome _________________________________ Nome ________________________________
Luogo di nascita _________________________ Prov. ______ Data di nascita _________________
Indirizzo ___________________________________________CAP _________
Città ______________________________________________ Pr. ____
Azienda _________________________________________ Attività _________________________
Ruolo in azienda __________________________________ Tel. ____________________________
Cell. ___________________________ e-mail __________________________________________

Dati per la fatturazione:
Azienda _____________________________________ CCIAA / REA ______________________
Indirizzo ______________________________________________________ CAP ____________
Città _____________________________________ Pr. _____ P.I. _________________________
Note:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Quota di partecipazione: € 100,00 + IVA 22%

Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356
Oppure tramite e-mail: ddsrl@ddsicurezzalavoro.it

Data _________________________
Timbro e firma ________________________________________.

Lo scrivente ____________________________________

CHIEDE

Di essere ammesso/a al corso di cui all’intestazione e si impegna a versare la quota di
partecipazione indicata entro 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti l’inizio del corso stesso, a
favore di : D&D srl Via Rubicone 33-Roma 00198
IBAN: IT19M 01005 03239 00000 0000 726
Causale bonifico: Nome e Cognome - Corso di PRIMO SOCCORSO del 11 - 12 Aprile 2016.
Sono esclusi dalla suddetta quota vitto e alloggio. La fattura sarà inviata a versamento effettuato.
Modalità di disdetta: la disdetta dovrà pervenire tramite fax al n. 06.81100356 o tramite e-mail a
ddsrl@ddsicurezzalavoro.it entro e non oltre 7 (sette) giorni lavorativi antecedenti la data di inizio
del corso. In tal caso la quota sarà rimborsata. In caso contrario l’intera quota sarà fatturata.

Trattamento dati personali - Informativa
Si informa il Partecipante ai sensi del D.Lgs. 196/03 che i propri dati personali riportati sulla scheda di iscrizione
(“dati”) saranno trattati in forma automatizzata da D&D srl per l’adempimento di ogni onere relativo alla Sua
partecipazione al corso, per finalità statistiche e per l’invio di materiale promozionale relativa alla attività aziendale;
che la D&D srl è autorizzata a trasmettere i dati ai soggetti che collaborano all’iniziativa di organizzazione e
svolgimento dell’evento; il conferimento dei dati è facoltativo. In mancanza, tuttavia, non sarà possibile dar corso al
servizio. In relazione ai dati, il partecipante ha diritto di opporsi al trattamento sopra previsto.
Titolare e responsabile del trattamento è D&D srl nei cui confronti il partecipante potrà esercitare i diritti di cui al
D.Lgs. 196/03 (accesso, correzione, cancellazione, opposizione al trattamento, indicazione delle finalità di
trattamento).
La comunicazione potrà pervenire tramite e-mail o al fax n. 06-81100356

Modulo d’iscrizione: da restituire compilato al fax 06.81100356
Oppure tramite e-mail: ddsrl@ddsicurezzalavoro.it

Il corso è a numero chiuso, invitiamo pertanto chi fosse interessato a voler confermare la propria
partecipazione al più presto e in ogni caso non oltre 7 (sette) giorni lavorativi prima dell’inizio del
corso. L’ammissione al corso è subordinata alla disponibilità di posti. L’Organizzazione si riserva la
possibilità di annullare il Corso, con relativo riaccredito delle quote d’iscrizione pagate, in caso di
mancato raggiungimento del numero minimo dei partecipanti ( 15 unità ).
In allegato inviare la copia del bonifico.

Data _________________________
Timbro e firma ________________________________________.


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