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TIPO “A”

MODULO PER DOMANDA BORSA DI STUDIO
(Iscritti A.S. 2015/2016 alla classe 1^ di Istituto di II° grado)

DA PRESENTARE

(*)

ENTRO IL 30 GIUGNO 2016 ALL’ ASSOCIAZIONE LUIGIA TINCANI PER LA

PROMOZIONE DELLA CULTURA

AUTOCERTIFICAZIONE AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000
AL PRESIDENTE
DELL’ASSOCIAZIONE
LUIGIA TINCANI
(PREGASI COMPILARE IN STAMPATELLO)
DATI RELATIVI ALLO STUDENTE PARTECIPANTE:
COGNOME _____________________________________ NOME________________________________
nato a ___________________ il__________, residente in _______________________________________
___________________ n°______, CAP_______Telefono____________mail_________________________
Codice Fiscale:

iscritto per l’anno

scolastico 2014/2015 alla classe______della Scuola Media denominata: ___________________________
___________________________________del comune di ________________________________________

(Le dichiarazioni, riportate qui di seguito e sul retro del modulo, dovranno essere sottoscritte dallo
studente se maggiorenne, o da chi esercita la potestà genitoriale).
Esercente la potestà genitoriale
Il sottoscritto___________________________________________,
(barrare la parte
studente
non

interessata),

nato

a

______________________________

_______________________________________ n°______,

il____________

residente

in

CAP_______telefono____________, Codice

Fiscale

,

dichiara, ai sensi del D.P.R.

445/2000, sotto la propria responsabilità e consapevole delle conseguenze derivanti da errata dichiarazione
note:

(*) tramite posta ( farà fede la data di invio della raccomandata A.R. )

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