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Modulo Iscrizione Telesia StreetBall .pdf


Nome del file originale: Modulo Iscrizione Telesia StreetBall.pdf
Autore: Riccardo Campagnano

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MODULO D’ISCRIZIONE – TELESIA STREETBALL
Torneo di pallacanestro 22 - 24 luglio 2016
È OBBLIGATORIA LA COMPILAZIONE DI TUTTI I CAMPI RICHIESTI.
IL CAMPO “DOC. RICONOSCIMENTO” DEVE ESSERE REDATTO INDICANDO IL TIPO E IL NUMERO DI UN
DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO IN CORSO DI VALIDITÀ (NEL CASO DI GIOCATORI MINORENNI,
DEV’ESSERE INDICATO E ANNESSA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DEL GENITORE CHE SOTTOSCRIVE
L’ISCRIZIONE).

NOME DELLA SQUADRA: ............................................................………….................
CAPITANO
Nome...............................Cognome..........................Età........Doc. riconoscimento ..................................
Indirizzo...............................Città...............................Cell..............................Email .................................

SECONDO GIOCATORE
Nome...............................Cognome..........................Età........Doc. riconoscimento ..................................
Indirizzo...............................Città...............................Cell..............................Email .................................

TERZO GIOCATORE
Nome...............................Cognome..........................Età........Doc. riconoscimento ..................................
Indirizzo...............................Città...............................Cell..............................Email .................................

QUARTO GIOCATORE
Nome...............................Cognome..........................Età........Doc. riconoscimento ..................................
Indirizzo...............................Città...............................Cell..............................Email .................................
L’ISCRIZIONE IMPLICA LA TOTALE ACCETTAZIONE DEI REGOLAMENTI E DELLA
SEGUENTE DICHIARAZIONE LIBERATORIA.
Questa dichiarazione liberatoria deve essere letta da ciascun giocatore, nonché dai rispettivi genitori o legalmente responsabili
qualora il giocatore sia minore di 18 anni. Le firme apposte sulla scheda di iscrizione comportano la piena e consapevole
lettura e comprensione di quanto vi è contenuto e la conferma di volervisi attenere.
SONO A CONOSCENZA DEI RISCHI CONNESSI ALLA MIA PARTECIPAZIONE A QUESTO TORNEO E ALLE ATTIVITÀ
COLLATERALI. CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE DICHIARO DI VOLER LIBERARE ED ESONERARE, COME IN
EFFETTI LIBERO GLI ORGANIZZATORI DA TUTTE LE AZIONI, CAUSE E QUALSIVOGLIA TIPO DI PROCEDIMENTO
GIUDIZIARIO E/O ARBITRALE, TRA QUESTI COMPRESI - MA NON LIMITATI A - QUELLI RELATIVI AL RISCHIO DI INFORTUNI
DURANTE LA DISPUTA DELLE PARTITE E/O AL RISCHIO DI SMARRIMENTO DI EFFETTI PERSONALI PER FURTO O
QUALSIVOGLIA ALTRA RAGIONE. GLI ORGANIZZATORI DELL’EVENTO NON SONO RESPONSABILI DELL’ESATTEZZA DEI
DATI FORNITI DAI SINGOLI GIOCATORI. PRIMA DELL’ISCRIZIONE A QUESTO TORNEO SARÀ MIA CURA ED ONERE
VERIFICARE LE NORME E LE DISPOSIZIONI CHE MI CONSENTONO DI PARTECIPARE AL TORNEO E LA MIA RELATIVA
IDONEITÀ FISICA. INOLTRE, CON LA SOTTOSCRIZIONE DELLA PRESENTE CONCEDO AGLI ORGANIZZATORI LA MIA
COMPLETA
AUTORIZZAZIONE A
TALE
MANIFESTAZIONE CON
FOTO, SERVIZI
FILMATI, TV,
RADIO,
VIDEOREGISTRAZIONI E/O ALTRI STRUMENTI DI COMUNICAZIONE NOTI O SCONOSCIUTI, INDIPENDENTEMENTE DA
CHI LI ABBIA EFFETTUATI, E AD UTILIZZARE GLI STESSI NEL MODO CHE VERRÀ RITENUTO PIÙ OPPORTUNO, CON
ASSOLUTA DISCREZIONE, PER OGNI FORMA DI PUBBLICITÀ, PROMOZIONE, ANNUNCIO, PROGETTI DI SCAMBIO
O A SCOPO COMMERCIALE SENZA PRETENDERE ALCUN RIMBORSO DI QUALSIASI NATURA E SENZA RICHIEDERE ALCUNA
FORMA DI COMPENSO. DICHIARO E CERTIFICO, INFINE, SOTTO LA MIA ESCLUSIVA RESPONSABILITÀ, DI ESSERE STATO
ACCURATAMENTE VISITATO DA UN MEDICO CHE MI HA CONCESSO L’IDONEITÀ FISICA A PARTECIPARE A TALE
MANIFESTAZIONE.

DATA …./…./…..…
Firma del capitano o, se minorenne, del genitore
Firma del 2° giocatore o, se minorenne, del genitore
Firma del 3° giocatore o, se minorenne, del genitore
Firma del 4° giocatore o, se minorenne, del genitore


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