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MODELLO AUTOCERTIFICAZIONE STATO DI FAMIGLIA .pdf


Nome del file originale: MODELLO-AUTOCERTIFICAZIONE-STATO-DI-FAMIGLIA.pdf
Titolo: Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni
Autore: marco

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Dichiarazioni Sostitutive di Certificazioni
(art. 46 D.P.R. 445 dei 28.12.2000)

La/il sottoscritta/o …………..…………………............................................……….........................
nata/o a .............................………….…………..…………….. il ………………..…………………
residente a …………………………. in via ………….…………………….nr .…/……. Int. ………
è consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi dei Codice Penale secondo
quanto prescritto dall'art. 76 dei succitato D.P.R. 445/2000 e che, inoltre, qualora dal controllo
effettuato emerga la non veridicità del contenuto di taluna delle dichiarazioni rese, decadrà dai
benefici conseguenti al provvedimento eventualmente emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera (art. 75 D.P.R. 445/2000).
E' informato ed autorizza la raccolta dei dati per l'emanazione dei provvedimento amministrativo ai
sensi dell’art. 10 della L. 675/96 e

DICHIARA
che la famiglia convivente (dalla data …../……/……….) è composta come risulta dal seguente
prospetto;
nr
.
1
2
3
4
5
6
7

cognome e nome

luogo di nascita

data nascita

rapporto
parentela

La/Il dichiarante
_____________________________
Luogo lì, ……………………………………….
Esente da imposta di bollo ai sensi dell'art. 37 D.P.R. 445/2000
La presente dichiarazione ha validità per 6 mesi (art. 41 D.P.R. 445/2000);
se i documenti che sostituisce hanno validità maggiore ha la stessa validità di essi.
Tale dichiarazione può essere trasmessa via fax o con strumenti telematici (art. 38 D.P.R.
445/2000).
La mancata accettazione della presente dichiarazione costituisce violazione dei doveri
d'ufficio (art.74 comma 1 D.P.R. 445/2000).


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