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Scheda partecipazione Seminario Alleanza terapeutica genitori Firenze 5.11.16 .pdf


Nome del file originale: Scheda partecipazione Seminario_Alleanza terapeutica genitori_Firenze 5.11.16.pdf
Autore: Master Grafika

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Provider ECM
Nazionale Standard
n 187

L’alleanza terapeutica con i genitori
Strumenti di comunicazione efficace nella relazione di aiuto
Firenze Fiera - Palazzo degli Affari, P.zza Adua 1

Titolo del programma:
sede

Oggetto:



Mod.


SCHEDA DI PARTECIPAZIONE

05/11/2016

data

30

Rev.


3

del

05/01/2012

Cognome e nome
Data
Nascita

Luogo di nascita

/

/

Codice fiscale
(16 lettere e numeri)


Indirizzo
Città

CAP

Prov.
Specializzazione
(solo x medici)

Professione
Ordine Professionale



Collegio Professionale □



Convenzionato

Associazione Professionale riconosciuta CO.GE.APS □
Libero
professionista



No





No

Nome organizzazione





Telefono



Dipendente

No

provincia/regione







CELLULARE

Indirizzo e-mail
(leggibile)

@



Intestazione fattura

PERSONALE



□No □ Sì

Socio ANUPI 2016

INTESTAZIONE

VIA

CITTA’

ALTRO

P. Iva (11 numeri)

Dati pagamento

C/ C INTESTATO A:

BONIFICO
BANCARIO

NB
numero chiuso (data pagamento elemento
preferenziale in caso di
superamento tetto )

Soci ANUPI

BANCA

Non Soci ANUPI

□ 45.00 € Quota ECM

□ 70.00 € Quota ECM

□ 30.00 € Quota non ECM

□ 50.00 € Quota non ECM

Studenti 3° anno TNPEE

------------------

DISP. DEL

/

/

□ 30.00 € Quota non ECM

Beneficiario: ASSOCIAZIONE TESEO - Banca Popolare dell’Emilia Romagna IBAN: IT15L0538703407000001303508

CAUSALE DEL BONIFICO BANCARIO: indicare cognome e nome del partecipante e corso

SCHEDA D’ISCRIZIONE: compilare a stampatello tutti i campi; l’assenza di estremi del pagamento può inficiare l’iscrizione

RINUNCIA AL CORSO: fino 30 gg prima diritto ad una restituzione del 50%. Oltre nulla è dovuto.
Consapevole dei risvolti di legge per chi rilasci dichiarazioni mendaci, il sottoscritto accetta le condizioni previste ed attesta che:
□ Non è stato invitato a partecipare all’evento da nessuna Azienda Farmaceutica/produttrice di dispositivi medici (a spese dell’azienda od al)
□ E’ stato invitato a partecipare all’evento, a spese dell’azienda farmaceutica/produttrice dispositivi medici:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
P.S.: informazioni espressamente richieste dal Ministero della Salute AGENAS per l’attribuzione dei crediti ai partecipanti.
Con la firma in calce si attesta quanto sopra e si autorizza l’Associazione Teseo - Provider n°187 Albo Nazionale
al trattamento dei dati per tale esclusivo impiego ai sensi dell’art. 13 D. Lgs. 196/ 03
alla spedizione a mezzo e-mail in formato PDF di fattura, esito prova, certificazione crediti e materiale informativo

Data _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Firma x esteso _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Per una migliore comunicazione delle attività formative e per usufruire dei servizi online, è gradita registrazione sulla piattaforma
Teseo al seguente indirizzo: www.teseoformazione.it/fad/login/index.php

Crediti ECM previsti 10 per TNPEE, Logopedisti, Fisioterapisti, Educatori Professionali, Terapisti Occupazionali, Medici NPI, Pediatri, Psicologi
Determina della CNFC del 18/1/2011 sulla regolamentazione del reclutamento dei partecipanti da parte degli sponsor
La Commissione premette che per “reclutamento” si intende il rapporto diretto tra lo sponsor e il partecipante all’evento formativo, che beneficia di vantaggi economici e non, per la partecipazione all’evento formativo
stesso e che possono essere rappresentati dall’esonero del costo dell’iscrizione al corso, ai costi relativi, ai trasferimenti, pernottamenti e così via, stabilisce quanto segue: ≈ omissis ≈
Ogni professionista sanitario - all’atto della partecipazione all’evento formativo - deve consegnare al Provider dell’evento una copia dell’invito o una dichiarazione sottoscritta attestante l’invito, con firma autografa e
leggibile unitamente ai propri dati anagrafici (c. f., nome, cognome, libero professionista/dipendente, professione, disciplina, nome sponsor).
≈ omissis ≈
Il Provider, al fine di trasmettere correttamente i report dei partecipanti alla Commissione Nazionale per la Formazione Continua ECM o agli enti accreditanti e al Co.Ge.A.P.S., deve rammentare al partecipante il limite
massimo di 1/3 dei crediti formativi ricondotti al triennio di riferimento acquisibili mediante reclutamento diretto e - all’atto della compilazione del report contenente l’elenco dei partecipanti ai corsi ECM - deve indicare
negli appositi spazi il nome dello sponsor. ≈ omissis ≈
L’ordine, il collegio o l’associazione, nei cui albi è iscritto il professionista sanitario, dovrà certificare i crediti formativi attestati dai Provider con invito a carico di uno o più sponsor, fino alla concorrenza di massimo 1/3
dei crediti formativi acquisiti nel triennio di riferimento (2011-2013).
Associazione di Formazione TESEO - Provider ECM Nazionale Standard n°187
P. IVA 04059951212
Via Supportico degli Astuti,28 - 80132 Napoli
e-mail: info@teseoformazione.it sito: www.teseoformazione.it
cell. 3347359042 fax 0816580700 tel.0817644081


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