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Modulo iscrizizione .pdf


Nome del file originale: Modulo iscrizizione.pdf
Autore: Leonardo

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-KING OF THE IRON DODGEBALL TOURNAMENTIl/La sottoscritto/a ___________________________________________________
nato/a a _____________________________ il ______________________________
residente in________________________________________________(prov.____ )
Via_____________________________________ n. ____ tel. ___________________

Chiede di poter partecipare al torneo di Dodgeball organizzato dell’Associazione Mu Dok Kwan Dojang, in data
26/12/2016 presso la palestra della scuola “MARCONI”, via Mayer, 5
Inserire nominativo del Team: __________________________________________________
DICHIARA E SOTTOSCRIVE INOLTRE
1. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento delle attività proposte;
2. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria, come è strettamente
volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento delle attività;
3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare da suddette azioni, sia
civilmente che penalmente;
4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione pena l’esclusione. Autorizza la
pubblicazione di foto (con la propria immagine) effettuate durante l’evento nei mezzi di comunicazione usati
dall’organizzazione.
Autorizza inoltre che le stesse vengano diffuse a terzi ed agli sponsor dell’organizzazione anche in occasione di
campagne pubblicitarie, fiere, congressi ecc. con qualunque mezzo e supporto lecito, quali ad esempio, cd, dvd,
audiovisivi, internet, ecc.. La presente autorizzazione viene concessa in piena libertà ed autonomia, senza condizioni
o riserve e a titolo completamente gratuito.
Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 e s.m.i., autorizza l’organizzazione dell’evento al trattamento dei
dati personali che lo riguardano; tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate all’Evento Sportivo sopramenzionato.
In conseguenza di quanto sopra, la/il sottoscritta/o intende assolvere con la presente l’organizzazione, le
associazioni ed i suoi organi direttivi, dalle responsabilità che in ogni modo dovessero sorgere in conseguenza della
sua partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento
delle stesse.

Data ________________

Firma (leggibile)____________________________


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