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MODULO ISCRIZIONE PRIMA MARATONA LAGO DI BOLSENA .pdf


Nome del file originale: MODULO ISCRIZIONE PRIMA MARATONA LAGO DI BOLSENA.pdf
Titolo: LIBERATORIA MARATONA ASSOCIAZIONE
Autore: Fabri

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MODULO D'ISCRIZIONE ALLA 1a MARATONA DEL LAGO DI BOLSENA
Il sottoscritto (di seguito denominato "Partecipante") dichiara la propria autonoma volontà di partecipare alla prima maratona del 
Lago di Bolsena, camminata non agonistica di 42 km del 30 Aprile 2017, organizzata dal Comune di Montefiascone in collaborazione 
con L'Associazione Via Francigena Montefiascone. 
Nome e Cognome ..............................................................................................................................................................
Indirizzo completo ................................................................................Città .........................................Provincia .............
Luogo e data di nascita .......................................................................................................................................................
Tel. …..............................................  e‐mail .........................................................................................................................
Il Versamento a conferma dell'iscrizione di € 20,00 è stato effettuato:         

  contanti                    bonifico bancario

Per le iscrizioni effettuate tramite bonifico:
bonifico bancario a favore dell’Associazione Via Francigena Montefiascone
IBAN IT25 J083 2773 1600 0000 0001 162       presso Banca di Credito Cooperativo di Roma.
 

Successivamente inviare il presente modulo compilato insieme alla distinta del bonifico al seguente indirizzo e‐mail: 
viafrancigena100km@libero.it 
Dichiarazione di Esonero di Responsabilità dell’Organizzazione
1)

2)

3)

4)

5)
6)
7)
8)
9)
10)

Il “Partecipante” dichiara sotto la propria responsabilità di essere in buono stato di salute e di poter svolgere attività fisica, pertanto 
esonera l’Organizzazione da ogni responsabilità sia civile che penale relativa a incidenti, infortuni o problemi di salute conseguenti le 
attività previste; 
Il “Partecipante”, infine, con la firma del presente modulo si assume ogni responsabilità che possa derivare dalla partecipazione alla 
camminata e solleva l’Organizzazione da ogni responsabilità civile e penale, anche oggettiva, in conseguenza di infortuni cagionati a sé o a
terzi e a malori verificatisi durante l’intera durata dell’escursione, compresi i trasferimenti con qualsiasi mezzo da e verso il luogo 
dell’escursione;
Il “Partecipante” si impegna ad assumere un comportamento conforme ai principi di legalità e rispetto dei principi di civiltà in occasione 
dell’escursione e a non assumere, in nessun caso, comportamenti contrari alla legge e alle norme civili che possano mettere in pericolo la
propria o l’altrui incolumità;
Il “Partecipante” solleva l’Organizzazione da qualsiasi responsabilità, diretta e indiretta, per eventuali danni materiali e non materiali, furti
e/o danneggiamenti di qualsiasi oggetto personale e/o spese (incluse spese legali), che dovessero derivargli a seguito della 
partecipazione alle camminate, anche in conseguenza del proprio o altrui comportamento;
Munirsi  di idoneo equipaggiamento da escursione adeguato all'ambiente;
Essere fisicamente idonei e preparati (è sempre consigliabile il parere del medico curante prima di intrapendere tale attività);
I minori devono essere accompagnati da un genitore o accompagnatore, il quale è totalmente responsabile civilmente e penalmente;
Seguire l'itinerario prestabilito e non allontanarsi dal gruppo, intrapendendo percorsi alternativi di propria iniziativa;
Rispettare gli appuntamenti e gli orari previsti, rispettare gli ambienti e I luoghi attraversati;
Ai sensi e per gli effetti di cui agli artt. 1341 e 1342 del c.c. il Partecipante dichiara di aver attentamente esaminato tutte le clausole 
contenute nel presente modulo e di approvarne specificamente tutti i punti elencati.

   Luogo e Data

             ...............................................................

Firma del Partecipante o di un genitore se minorenne

...............................................................

Informativa ex art. 13 del D.Lgs n. 196/03
I dati personali del Partecipante sono trattati in conformità al decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196. I dati personali sono raccolti esclusivamente per le finalità espresse nel presente documento 
e sono forniti direttamente dagli interessati. Il mancato conferimento dei dati personali comporta l’impossibilità di accettare la partecipazione all’escursione. I dati sono trattati in forma cartacea ed 
informatica dall’Organizzazione, per tutti gli adempimenti connessi all’organizzazione dell’evento. Non è prevista la comunicazione, diffusione, trasmissione dei dati sensibili.
Autorizzazione al trattamento dei dati personali
Preso atto dell'informativa di cui all'art. 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, il Partecipante autorizza il trattamento e la comunicazione all’Organizzazione dei propri dati personali, per le 
finalità connesse alla realizzazione dell’escursione. Il Partecipante esprime il consenso ai trattamenti specificati nell’informativa, autorizzando l’invio di materiale informativo relativo a successive 
manifestazioni o varie iniziative proposte dall’Organizzazione e autorizza l’eventuale utilizzo e pubblicazione di materiale fotografico, video e digitale realizzato durante l’escursione.

Luogo e Data

           ...............................................................

Firma del Partecipante o di un genitore se minorenne

...............................................................


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