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iscrizioneconcorsofotosub .pdf


Nome del file originale: iscrizioneconcorsofotosub.pdf
Autore: Oem

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SCHEDA ISCRIZIONE 1°CONCORSO FOTOGRAFICO “CITTA’ SOMMERSA DI BAIA”

Il sottoscritto______________________________, nato/a______________________ il_______________
residente in _____________, via____________________________ n°______________, cap________
Recapito telefonico____________________________, cellulare_____________________________________
mail___________________________________@________________Professione_______________________
1. Dichiara, sotto la propria responsabilità, di essere idoneo all’attività subacquea sportiva, pertanto, a
conferma di tale dichiarazione, esibisce e rilascia copia di certificazione medica probante.
2. Dichiara, inoltre, di rilasciare consenso al centro sub Pozzuoli, per il trattamento dei dati sensibili
personali, ai fini del compimento dell’excursus didattico e delle comunicazioni inerenti le attività
didattico/ricreative organizzate dal centro.
3. Dichiara di essere brevettato presso la seguente agenzia didattica____________________ se
partecipante in immersione subacquea, segnare con X
4. Dichiara di avere dimestichezza con il nuoto di superfice se partecipante snorkeling
Il costo dell’iscrizione al concorso è di € 25,00 da versare con le seguenti modalità:
 Con pay pal su conto: Paypal.me/cspozzuoli
 Con bonifico su IBAN Banco Posta IT42T0760103400001040941476 BIC BPPIITRRXXX
 Ricarica Post Pay 5333171074182755 CF FRGGLL56E07F839D
La ricevuta di tale pagamento dovrà essere trasmessa con la copia del presente modulo via mail su
info@centrosubpozzuoli.it
I partecipanti potranno usufruire, per le immersioni del concorso, di un pacchetto di 4 uscite in immersione
al costo speciale di € 100,00 se subacquei in immersione, per gli snorkelisti € 50,00 per 4 uscite snorkel.
Per tutto ciò che riguarda lo svolgimento si rimanda al regolamento del concorso visionabile alla pagina:
https://www.centrosubpozzuoli.it/concorsofotografico/
data_________________________
firma del candidato anche per il consenso dati
_______________________________

Firma del genitore in caso di minore
____________________________


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