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domanda covid19 digitale .pdf


Nome del file originale: domanda-covid19-digitale.pdf
Autore: Thomas Silvestri

Questo documento in formato PDF 1.7 è stato generato da Microsoft® Word 2019, ed è stato inviato su file-pdf.it il 30/03/2020 alle 20:13, dall'indirizzo IP 82.56.x.x. La pagina di download del file è stata vista 98 volte.
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Al comune di Telese Terme
Ufficio Servizi Sociali
servizisociali@comune.teleseterme.bn.it
comune.teleseterme.servizisociali@pec.cstsannio.it
0824/974110 – 377/3244363
Oggetto: Contributo per acquisto di beni di prima necessità – Emergenza Covid-19
___ l ____ sottoscritto/a __________________________________________________________
nato/a a __________________________________

il ___________________ e residente in

Telese Terme alla Via _______________________________________________ n. ___________
c.f. _______________________________ Recapiti Telefonici _____________________________
CHIEDE
L’erogazione del contributo per il sostegno alimentare e prime necessità previsto con
delibera di Giunta Comunale n. 51 del 30/03/2020.
A tal fine consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere e falsità
degli atti richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000, dichiara:
➢ di trovarsi in condizione di contingente indigenza derivata dalla momentanea
sospensione dello stipendio o dell’attività lavorativa per l’emergenza Covid-19;
❑ Di non essere beneficiario di altro intervento di natura assistenziale o sostegno,
bonus o indennizzo riconosciuto a seguito della sospensione della propria attività
lavorativa;
❑ Di non poter sostenere il nucleo familiare con i benefici già concessi;
➢ Che il nucleo familiare è così composto:
Nome e Cognome

Data e luogo di
Nascita

Codice Fiscale

Parentela (moglie,
marito, figlio/a)

➢ Che l’ISEE del nucleo familiare ammonta a € ______________
❑ di avere all’interno del proprio nucleo familiare minori, anziani e/o disabili.
❑ di avere una percentuale di invalidità superiore al 66%;
➢ Si chiede di accreditare il contributo con la seguente modalità:
❑ Sul conto corrente Iban __________________________ Intestato a ______________
❑ Con modalità da concordare;
Si allega documento di identità in corso di validità.
Si allega / si riserva di allegare ISEE.

Telese Terme, lì _______________

In fede
_____________________________


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