File PDF .it

Condividi facilmente i tuoi documenti PDF con i tuoi contatti, il Web e i Social network.

Inviare un file File manager Cassetta degli attrezzi Ricerca PDF Assistenza Contattaci



AT3 autocertificazione atleta tesserat editabile 1 .pdf


Nome del file originale: AT3_autocertificazione atleta tesserat_editabile_1.pdf

Questo documento in formato PDF 1.7 è stato generato da Adobe InDesign 15.0 (Macintosh) / Adobe PDF Library 15.0, ed è stato inviato su file-pdf.it il 03/06/2020 alle 15:55, dall'indirizzo IP 93.117.x.x. La pagina di download del file è stata vista 346 volte.
Dimensione del file: 141 KB (1 pagina).
Privacy: file pubblico




Scarica il file PDF









Anteprima del documento


R.T.S PER LA GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI TEMPIO PAUSANIA
AUTOCERTIFICAZIONE Al SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N.445/2000
PER ATLETI TESSERATI
______________, nato il _____.____

Il sottoscritto

______________________________________________________(

), residente in

.

a

(

),

_______________________e domiciliato in_____________________________ (

via

via_____________________________________ identificato a mezzo
nr.
rilasciato da

),
,

____________________________________________in data ______,_____._____

utetenza telefonica_________________________________ e-mail___________________________________
consapevole delle conseguenze penalipreviste dall'art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
di essere stato affetto da COVID-19

non essere stato affetto da COVID-19

di essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie
di non essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie
di essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni
di non essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni
di avere avuto sintomi riferibili a COVID-19

non avere avuto sintomi riferibili a COVID-19

consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all'impianto se non in possesso di un
certificato di guarigione. Mi impegno ad informare il medico sociale, e a non frequentare l'impianto sportivo,
in caso di:


comparsa di temperatura oltre i37.5°;



esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19;



qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo,
stanchezza e dolori muscolari,dolori addominali,diarrea, perdita del gusto e/o dell'olfatto).

Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni
igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l'impianto sportivo ai fini della
prevenzione dal contagio da COVID-19, l'implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi
dell'art. art. 1,n. 7,lett. d) del DPCM 11marzo 2020, sino al termine dello stato d'emergenza.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell'art.13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003,
n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e dell'art. 13 del GDPR (regolamento UE
2016/679).
Luogo e data

_

Firma

-----------------

Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di
mio figlio/a minore.
Luogo e data
Firma padre

_
_

Firma madre


Anteprima del documento AT3_autocertificazione atleta tesserat_editabile_1.pdf - pagina 1/1

Documenti correlati


Documento PDF inscritos carrera de las aguas de istan 2016 pre cad
Documento PDF cross corto femenino masculino absolutos veteranos
Documento PDF villanueva del ariscal general 4 enero 2015
Documento PDF 50e campionats dels vall s
Documento PDF cross largo femenino masculino absolutos veteranos
Documento PDF resultados2014 millatorrelavega


Parole chiave correlate