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AU2 autocertificazione utente edit .pdf


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R.T.S PER LA GESTIONE DELLA PISCINA COMUNALE DI TEMPIO PAUSANIA
AUTOCERTIFICAZIONE Al SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000
PER UTENTI
Il sottoscritto,

________________ nato il________ .

._________a

_____________________________________________(______), residente in

_ (_______),

via

__

e domiciliato in

____________________________________identificato a mezzo

____:nr.

_______, rilasciato da _____________________in data
utenza telefonica

(_____) via

.

.

,

____ e-mail_______________________________

consapevole delle conseguenze penalipreviste dall'art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
di essere stato affetto da COVI

non essere stato affetto da COVID-19

di essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie
di non essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie
di essere essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni
di non essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 giorni
consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all'impianto se non in possesso di un
certificato di guarigione. Mi impegno ad informare il medico di famiglia, e a non frequentare l'impianto
sportivo, in caso di:


comparsa di temperatura oltre i 37.5°;



esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19



qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo,
stanchezza e dolori muscolari,dolori addominali,diarrea, perdita del gusto e/o dell'olfatto)

Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni
igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l'impianto sportivo ai fini della
prevenzione dal contagio da COVID-19, l'implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi
dell'art. art. 1,n. 7,lett. d) del DPCM 11marzo 2020, sino al termine dello stato d'emergenza.
Autorizzo iltrattamento dei miei dati personali ai sensi dell'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.
196 "Codice in materia di protezione dei dati personali" e dell'art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).
Luogo e data

_

Firma

-----------------

Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di
mio figlio/a minore.
Luogo e data
Firma padre

_
Firma madre --------------


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