File PDF .it

Condividi facilmente i tuoi documenti PDF con i tuoi contatti, il Web e i Social network.

Inviare un file File manager Cassetta degli attrezzi Ricerca PDF Assistenza Contattaci



Modulo iscrizione 2020 .2021 15809 (2) convertito .pdf



Nome del file originale: Modulo iscrizione 2020 .2021-15809- (2)-convertito.pdf



Scarica il file PDF









Anteprima del documento


ASILO NIDO COMUNALE
Via Alcide De Gasperi snc
71023 Bovino (FG)
TEL: 3277504128
e-mail: info@borgofelice.it

Domanda di ammissione al servizio di Asilo Nido Comunale
per l’anno educativo __________

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________________
nato a ___________________________________________il __________________________________
Codice Fiscale __________________________________
in qualità di __________________________________________________________________________

□ GENITORE

□ TUTORE

□ AFFIDATARIO

CHIEDE
che il minore _________________________________________________________________________
COGNOME E NOME DEL MINORE
nato/a a _______________________________ il ____________________________________________
e
residente/domiciliato
________________________________________________________________

in

Via/Piazza ___________________________________________________________ n°______________
Tel. _____________________

Cell. _______________________________

sia ammesso alla frequenza dell’Asilo Nido Comunale
a tempo lungo (07.30 – 16.30)

con

senza il pasto;

a tempo corto antimeridiano (07.30 – 12.00)- senza il pasto;
a tempo corto antimeridiano (12,00 – 16,30);
a

tempo

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

normale (7,30- 14,30).

Ai fini dell’accoglimento della presente domanda, consapevole delle sanzioni penali nel caso di
dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28
dicembre 2000 e consapevole del fatto che, qualora emerga la non veridicità del contenuto della
dichiarazione, perderà i benefici ottenuti con il provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non
veritiera (art. 75 del D.P.R. n. 445/2000)

dichiara quanto segue:
DATI DEL BAMBINO/A

cognome_______________________________ nome________________________________

nato a __________________________________________ il __________________________

residente in_________________________________________________________________

via/piazza________________________________________________n. ________________

tel._________________________________________________________________________

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

NUCLEO FAMILIARE

cognome e nome

Luogo e data di nascita

Grado di parentela con il bambino/a
(padre, madre, fratello, ecc.)

1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)

SITUAZIONE DEL BAMBINO/A
(barrare il numero corrispondente)
1.
2.
3.
4.

particolare situazione di disagio familiare segnalata dai Servizi Sociali
bambino/a portatore di handicap
bambino/a orfano di uno o entrambi i genitori
bambino/a appartenente a famiglia monoparentale (es. figli di ragazza madre / ragazzo
padre detenuto, ecc)

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

SITUAZIONE DELLA FAMIGLIA
(barrare il numero corrispondente)
1. presenza di fratelli da 0 a 3 anni (specificare il numero) __________
2.presenza di gemelli
3.convivente non autosufficiente bisognoso di assistenza costante attestata da certificazione
sanitaria
4.assenza di familiari nel Comune per l’affidamento del minore

Attività lavorativa di un genitore

Nome e cognome…………………………………..………...nato a ………………………..…………...………….il…………
Cittadinanza…………………………………………….Codice fiscale……………………………………………………………..
Residente nel Comune di……………………………………………………………….via…………………………..……………

NON SVOLGE ATTIVITA’ LAVORATIVAin quanto
disoccupato/a



casalingo/a



studente non occupato 

SVOLGE ATTIVITA’ LAVORATIVA
L’attività lavorativa (autonoma o dipendente) è svolta presso l’Ente, Ditta etc.
_____________________________________________________________________________
Tel. N. _____________ con sede abituale di lavoro in ________________________________
e orario di lavoro:
a tempo pieno



a tempo parziale 

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

lavoro fuori sede con assenze prolungate certificate dal datore di lavoro

Attività lavorativa dell’altro genitore

Nome e cognome……………………………………...….…nato a ………………….….il ………………….…………………….
Cittadinanza…………………………………………….Codice fiscale…………………………………………..…………………….
Residente nel Comune di ………………………... via …………………………………………..……………………………….
NON SVOLGE ATTIVITA’ LAVORATIVA in quanto
disoccupato/a



casalingo/a

studente non occupato 

SVOLGE ATTIVITA’ LAVORATIVA
L’attività lavorativa (autonoma o dipendente) è svolta presso l’Ente, Ditta etc.
_____________________________________________________________________________
Tel.
N.
_____________
con
sede
abituale
_________________________________e orario di lavoro:
a tempo pieno

di

lavoro



a tempo parziale 
lavoro fuori sede con assenze prolungate certificato dal datore di lavoro



Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

in

PARTICOLARI CONDIZIONI FAMILIARI E/O PERSONALI

Dichiara che sussistono le seguenti altre condizioni familiari, personali o lavorative:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Il/La sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D. Lgs. N. 196/2003, (codice in
materia di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,
esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione vieneresa.

Allega:
1) Attestazione ISEE;
2) Certificato medico del bambino/a e di vaccinazione;
3) Dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà per le iscrizioni riguardanti i bambini abitualmente in
custodia presso i parenti residenti sul territorio comunale.

__________,lì_____________

Firma del genitor______________________________
(allegare copia di documento di riconoscimento in corso di validità)

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

N.B. Il presente modulo deve essere compilato in ogni sua parte o sottoscritto. La mancata compilazione
dei campi o la mancata allegazione della documentazione richiesta comporta la non ricevibilità della
domanda.
Si rammenta che la falsa dichiarazione comporta l’applicazione di sanzioni penali (art.76 D.P.R.
n.445/2000 ed artt.483, 489 e 495 Codice Penale) e la decadenza dai benefici conseguenti al
provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.75 D.P.R. n.445/2000).

PARTE RISERVATA ALL’UFFICIO
N. di domanda ___________________________________________________
Fascia d’età:
Lattanti (3 – 12 mesi)
Semidivezzi /13 – 24 mesi)
Divezzi (25 – 36 mesi)
ISEE
___________________________________________________________
Scadenza _______________________________________________________
Punteggio ______________________________________________________
Frequenza dal ___________________________________________________
Importoretta ____________________________________________________

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715

Il Responsabile del procedimento
__________________________

Cooperativa Sociale BORGO FELICE
Sede Legale Via Martiri di Marzabotto n. 1 71023 Bovino (FG)
C. F. e P. IVA 03929240715