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DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER MINORI .pdf


Nome del file originale: DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER MINORI.pdf
Autore: Utente 1

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DICHIARAZIONE LIBERATORIA PER MINORI

Il presente modulo, compilato in ogni sua parte, deve essere consegnato dal
genitore al momento dell’arrivo in piscina del minore allegando copia del
documento di identità valido

Il/la
nato/a

sottoscritto/a
a

_____________________________________________,

____________________,

________________________

Prov

il

_____________,
_______,

residente
in

a
Via

_____________________________________________
In qualità di genitore/tutore del minore ______________________________
nato/a a ________________, il __________, residente a _________________,
in Via ________________________________________

RICONOSCO E DICHIARO

che la permanenza di mio figlio/a minore presso la Piscina Comunale di Ploaghe
avviene a mio esclusivo rischio e responsabilità e che nessun obbligo di vigilanza
né di sorveglianza incombe sulla gestione della Piscina Comunale di Ploaghe e
sul personale addetto alla sorveglianza dei bagnanti.

Data ______________

Firma
______________________________


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