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linee guida FIN autodichiarazione .pdf


Nome del file originale: linee guida FIN autodichiarazione.pdf
Titolo: Microsoft Word - linee guida FIN bozza 2 versione finale 17_05.docx

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Allegato 6. AUTODICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 PER UTENTI NON
TESSERATI
Il sottoscritto _____________________________________________________, nato il ____ . ____ . _____ a
____________________________ (______), residente in _______________________________ (______),
via ________________________________________ e domiciliato in _______________________ (______),
via ________________________________________, identificato a mezzo __________________________
nr. ______________________, rilasciato da ____________________________ in data ____ . ____ . _____,
utenza

telefonica

________________________,

mail

_____________________________________

consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti
e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:


di essere/non essere stato affetto da COVID-19



di essere/non essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie



di essere/non essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14
giorni

consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un
certificato di guarigione.
Mi impegno ad informare il medico di famiglia, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di:


comparsa di temperatura oltre i 37.5°;



esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19



qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo,
stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto)

Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni
igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della
prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti-contagio ai sensi
dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.
Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n.
196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).
Luogo e data______________________________

Firma_____________________________________

Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di
mio figlio/a minore.
Luogo e data______________________________
Firma padre ______________________________

Firma madre _______________________________

22
Aggiornato al 19/05/2020


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