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modulo richiesta abbonamento san felice circeo 2019 .pdf


Nome del file originale: modulo richiesta abbonamento san felice circeo 2019.pdf
Autore: Raffaele

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Comune di San Felice Circeo
Piazza Luigi Lanzuisi, 1
04017 – SAN FELICE CIRCEO
COMANDO DI POLIZIA LOCALE

Tessera di abbonamento n.

del

Firma Operatore

RICHIESTA ABBONAMENTO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A
Nome

Cognome

Nato/a a

il

Proprietario dell’autoveicolo tipo
Tel.

targa
mail

CHIEDE CHE SIA RILASCIATA LA TESSERA DI ABBONAMENTO:
 ANNUALE RESIDENTE € 30,00
 ANNUALE EQUIPARATO RESIDENTE € 30,00
 ANNUALE RESIDENTE OVER 65 € 0,00
 ANNUALE NON RESIDENTE € 160,00
 MENSILE NON RESIDENTE € 70,00
 QUINDICINALE NON RESIDENTE € 45,00
 GIORNALIERO CAMPER € 18,00
ed a tal fine:
1. Porta in visione Carta di circolazione dell’autoveicolo;
2. Porta in visione Documento d’identità in corso di validità;
3. Allega ulteriore documentazione che attesti le condizioni richieste per il rilascio
dell’abbonamento (es. certificato di servizio che attesti la condizione di lavoratore nel comune
di San Felice Circeo con residenza fuori comune).
4. Autocertificazione ai sensi del D.P.R. 445/2000 che attesti che il beneficiario
dell’abbonamento residente o equiparato e non in possesso di automezzo intestato, utilizza il
mezzo del coniuge o del familiare convivente (desumibile dal certificato di stato di famiglia)
con copia del documento di identità del dichiarante;

Il/la Sottscritto/a dichiara che quanto dichiarato nella presente corrisponde al vero (D.P.R. 445/2000) e si
impegna a comunicare immediatamente eventuale modifica agli stessi. Dichiara altresì di aver preso visione ed
accettare espressamente il Regolamento e condizioni particolari di abbonamento e della informativa resa ai
sensi del GDPR di cui al D. Lgs. 101/2018.
CONDIZIONI E MODALITA’ DI ABBONAMENTO
Il/la Sottscritto/a si impegna a comunicare tempestivamente lo smarrimento o distruzione dell’abbonamento
segnalandolo al Comune di San Felice Circeo., che previo annullamento della tessera smarrita, provvederà nei
giorni successivi, a fornire all’abbonato una nuova tessera. Per una riemissione di una nuova tessera a qualsiasi
titolo di richiesta (es. Smarrimento, furto, deterioramento, cambio targa, ecc.) dovrà essere corrisposto
l’importo di € 5.00 a copertura dei costi di annullamento e riemissione dell’abbonamento.
INFORMATIVA RELATIVA ALL’ USO DEI DATI PERSONALI
Dichiara inoltre di Aver ricevuto adeguata informativa sul trattamento dei propri dati personali ai sensi dell'art.
13 del Regolamento Europeo n. 679/2016. Il Titolare del trattamento dei dati personali da Lei forniti è il Comune
di San Felice Circeo (LT) con sede legale in San Felice Circeo (LT), Piazza Luigi Lanzuisi, 1. Il Titolare ha provveduto
a nominare un Responsabile per la protezione dei Dati raggiungibile al seguente indirizzo
privacy@comune.sanfelicecirceo.lt.it. I Dati Personali da Lei forniti saranno trattati al fine di: (i) dare esecuzione
al contratto in forza del quale essi sono richiesti; (ii) adempiere agli obblighi di legge cui è soggetto il Titolare;
(iii)accertare, esercitare o difendere in sede giudiziaria i diritti del Titolare. La base legale del trattamento dei
Suoi Dati Personali è rinvenibile all’art. 6 (1), lett. (b)(c)(f) del GDPR. Il conferimento dei Suoi dati personali è
facoltativo ma l’eventuale mancato conferimento comporterebbe l’impossibilità per il Comune di San Felice
Circeo di perseguire le finalità sopraindicate. I Suoi dati potranno essere condivisi con altre società delegate,
soggetti che agiscono in qualità di responsabili del trattamento e/o sub-responsabili del trattamento e persone
autorizzate dal Comune di San Felice Circeo al trattamento di dati personali che si sono impegnate alla
riservatezza o abbiano un adeguato obbligo legale di riservatezza. I Suoi dati personali non saranno oggetto di
trasferimento al di fuori dello Spazio Economico Europeo. I Suoi Dati personali saranno conservati per il solo
periodo necessario al perseguimento delle finalità per cui sono trattati o nei termini previsti da leggi, norme e
regolamenti nazionali e comunitari applicabili. In ogni momento ha il diritto di esercitare i diritti riconosciuti dal
GDPR ivi incluso il diritto di proporre reclamo al Garante per la Protezione dei Dati Personali ai sensi dell’art. 77
del GDPR, qualora ritenga che il trattamento dei Suoi dati sia contrario alla normativa in vigore. Per ogni richiesta
relativa al trattamento dei Suoi dati potrà contattare il Titolare al seguente indirizzo
privacy@comune.sanfelicecirceo.lt.it
San Felice Circeo, ________________
Firma del Richiedente
________________________________


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