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modulo scarico resp. minori .pdf


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Autore: Utente

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ASD “Sport è salute Valgre”
Bike Park VALGREDIRT
situato a Valgreghentino (LC), Via Prà Maggiore

DICHIARAZIONE LIBERATORIA DI RESPONSABILITA’ - MODULO PER MINORENNI
Autorizzazione di un soggetto esercente la responsabilità genitoriale
Io sottoscritto/a Nome_____________________________ Cognome________________________________
genitore di (dati soggetto minorenne)
Nome_______________________ Cognome____________________________ Nato/a________________
il _______________ Residente in Via________________________________________________ N° ____
Città_____________________________________________________ Prov.________ Cap.____________
Tel. Abitazione ____________________________ Cellulare_______________________________________
E-mail__________________________________________________________________________________

DICHIARO
1. che il minore sopra specificato è in condizioni psicofisiche idonee per l’attività all’interno del Bike Park;
2. di essere a conoscenza dei rischi, prevedibili ed imprevedibili, connessi alla pratica dell’attività sportiva
all’interno del Bike Park;
3. di avere attentamente letto e accettato il contenuto del presente documento, nonché del regolamento
interno e di avere compreso chiaramente il significato di ogni singolo punto prima di sottoscriverlo.

AUTORIZZO
mio/a figlio/a minore a svolgere attività sportiva all’interno del Bike Park Valgredirt, situato a Valgreghentino
(LC) via Prà Maggiore.
Firma del genitore__________________________________

Liberatoria Privacy
Si autorizza il trattamento dei dati personali nel rispetto di quanto disposto dal D. lgs. 196/2003 e n. 196 e
del GDPR (Regolamento UE 2016/679) in materia di tutela dei dati personali.
Si presta altresì il consenso all’utilizzo di immagini fotografiche e/o riprese video realizzate durante il proprio
accesso al Bike Park per scopi promozionali del park e/o del territorio.
Luogo e data_________________

Firma del genitore________________________________

Dichiarazione liberatoria
Dichiaro di essere a conoscenza dei rischi connessi alla partecipazione del mio tutelato all'attività in
questione. Con la sottoscrizione della presente dichiaro di voler liberare ed esonerare Valgredirt, l’Ass. Sport
è Salute Valgre, nonché gli organizzatori/collaboratori da ogni e qualsiasi responsabilità civile e penale possa
derivare all’atleta, anche a causa di infortuni o di danni a persone o cose verificatesi a proprio discapito o
causati a terzi, impegnandomi a non esperire alcuna azione giudiziale o extragiudiziale e non elevare alcun
tipo di denuncia nei confronti di chicchessia, e comunque a non sollevare alcuna eccezione riguardo alla
organizzazione della suddetta attività e dei suoi rappresentanti.
Luogo e data_________________

Firma del genitore__________________________________


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