Protocollo Cinofilia 33 .pdf
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TRIAGE RISCHIO COVID-19
SCHEDA DI VALUTAZIONE ALL’INGRESSO AL SITO DI ALLENAMENTO
DI ____________________________________________
Il/La sottoscritto/a _______________________________________________________________
(atleta maggiorenne o genitore/tutore legale dell’atleta minorenne).
Nato/a a ______________________________________________ il ____________________
e residente in ___________________________________________________________________
Dichiara
➢
Di non aver avuto diagnosi accertata di infezione da COVI-19.
➢
Di non aver avuto contatti a rischio con persone che sono state affette da COVID-19
(familiari, luoghi di lavoro ect).
➢
Di non aver avuto nelle ultime settimane sintomi riferibili all’infezione da
COVID-19 (tra i quali temperatura superiore a 37.5, tosse, stanchezza, difficoltà
respiratorie, dolori muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto).
➢
Di non avere in corso sintomi riferibili all’infezione da COVID-19 (tra i quali
temperatura superiore a 37.5, tosse, stanchezza, difficoltà respiratorie, dolori
muscolari, diarrea, alterazioni di gusto e olfatto).
Luogo e Data
Firma Atleta
___________________________
___________________________________
Firma Genitore
___________________________________
www.pgsitalia.org
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